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1、宁乡市回龙铺镇家庭医生签约服务工作计划为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服 务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：一、指导思想坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生 服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫 生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家 庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区 基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。二、工作目标通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康
2、体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提 高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享 有签约服务”的目标。三、工作内容（一）优化组织、分工协作根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队 进行优化，按每个团队覆盖W10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队 由1名全科医生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便 更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。（二）签约服务为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、 规范服务”的原
3、则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭 医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内 容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民 提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视 情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或 另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个 月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计 生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。（三）提供基本医疗服务1、常
4、见病、多发病的预约、诊疗服务。2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做 好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。（四）基本公共卫生服务签约居民可在享受国家基本公共卫生服务规范（第三版）所规定的基本公共 卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先 优惠服务：1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对 首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自 身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保 护责任。2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点
5、人群的健康状况制定针对性的健康教 育计划和开展健康教育服务。3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活 方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服 务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行 治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等 服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、 饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检 测；每年进行一次较全面的免费健康体检。5、严
6、重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重精神障碍患者提供随访、 康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服 务。每年不少于一次随访和健康教育。7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或转诊建议。9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，提供上 门访视、诊疗等服务。五、工作措施1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培 训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根
7、据社区签约居民需求进行培训， 重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭 医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队 长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会 议，分享工作中的做法、取得的成绩、不足之处，总结经验，部署下月工作安排， 同时进一步加大考核力度，根据实际情况及时对绩效考核方案进行修订，着重在满 意度、真实性上下功夫，对考核结果及时进行通报。3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民， 签约服务应优先覆盖重点人群，根据实
8、际情况，设置有偿服务包，提升居民签约积 极性。4、充分发挥“社区家庭医生工作站”的作用，真正做到一站式签约服务。5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓励家庭医生团队开展有偿服务包签约。6、加大宣传力度。利用社区宣传栏、社区活动、健康宣传日等，积极主动与社 区居民沟通，大力宣传家庭医生签约服务工作宣传，逐步提高社区居民签约率。7、各团队及时进行资料归档，对每次社区活动及时进行资料收集、整理、汇总， 对当月工作进行总结，发现问题及时整改，不断提高服务质量。六、评价方法按照宁乡市关于印发宁乡市2019年家庭医生签约服务工作方案的通知（宁 卫政函2019） 38号）文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、 真实性、居民满意度，按工作量及考核得分进行绩效发放。2020年1月1日
