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1、心源性脑栓塞的临床诊疗首都医科大学附属北京安贞医院刘春洁?一、概述心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的20%,栓塞来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。二、病因（一）心房纤颤心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约20%的房颤有风湿性瓣膜病，70%为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正常人群的17倍。各种原因造成的房颤中，的患者存在左心房血栓。房颤患者中?发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞的频率也随之增高。非瓣膜性心房纤颤在60岁以上人群中约占2%5%，其发生频率随年龄增加而增高
2、。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑栓塞。（二）心肌梗死急性心肌梗死后24周内发生脑栓塞的比例约为,栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出30%35%的心肌梗死后211天内，左心室内存在血栓。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌梗死的患者中35%可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者的资料发现，有10%15%发生脑栓塞，绝大部分发生在急性心肌梗死后最初3个月，尤其在10天以内。（三）扩张性心肌病有
3、多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。原发性心肌病主要见于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约20%30%可发生室性心动过速或房颤，预后很差，常导致猝死。各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。一组尸检资料表明约78%的原发性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。（四）心脏瓣膜病1 .风湿性心脏病风湿性心脏病中约有20%发生脑栓塞，其病理基础常常是二尖瓣狭窄或狭窄反流并存。单纯二尖瓣反流或
4、主动脉瓣病变较少发生栓塞。绝大多数二尖瓣狭窄起源于风湿性心脏病。在伴有心房纤颤或心力衰竭的大部分患者中均有左心房血栓形成。据一组尸检资料表明，不论有无栓塞病史，约15%17%的风湿性心脏病患者存在左心房血栓。即使在轻度二尖瓣狭窄的患者中也有血栓形成。因此，脑栓塞或身体其他部位的栓塞常作为二尖瓣狭窄的首发症状出现。如合并心房纤颤，则发生脑栓塞的危险性将增加；二尖瓣狭窄的病史愈长，发生脑栓塞的危险性也愈大。二尖瓣狭窄的外科修复手术也增加栓塞的危险性。二尖瓣反流，二尖瓣反流常发生在风湿性心脏病合并二尖瓣脱垂或乳头肌功能不全的病例。严重时，心房内膜表面可形成溃疡而导致血栓形成。当合并心房纤颤时，更易造
5、成栓塞。2 .二尖瓣脱垂据统计二尖瓣脱垂的患病率约占4%。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎（可达正常人群的8倍），二尖瓣反流，心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约35%的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂者更易发生脑卒中。3 .瓣膜置换瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。机械瓣膜的危险性高于生物瓣膜；二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又
6、高于主动脉瓣置换术。如患者存在心房纤颤、左心房血栓、有过栓塞的病史和置换的瓣膜数量均增加发生栓塞的危险性，尤其在术后的最初3个月内。4 .感染性心内膜炎感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可以出现多种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等。尽管抗生素的应用及外科治疗的不断进步，但仍有15%20%的感染性心内膜炎发生脑卒中。5 .非细菌性血栓性心
7、内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。关于其发病机制目前尚未完全阐明。非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因其赘生物很小，因此不易被发现，目前超声心动图是较好的诊断工具。6 .非常规性栓塞非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉疹等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，约30%存在此种缺陷。
8、最近应用经食管彩色多普勒超声检查，其发生率可能更高。正常情况下，右心的压力低于左心，因此不存在右心向左心分流。但在病理情况下，例如当肺动脉高压时则会出现右心向左心分流。据文献报道，年轻人发生不明原因的脑卒中存在卵圆孔未闭的比例明显高于对照组。7 .先天性心脏病许多先天性心脏病可并发脑或全身栓塞。其发病机制包括心律失常，非常规性栓塞和细菌性心内膜炎等。据报道，法洛四联症，房间隔或室间隔缺损或大血管错位等，也是先天性心脏病导致脑栓塞的原因。8 .心脏粘液瘤心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，是罕见的肿瘤，也是卒中的极罕见原因。肿瘤为良性，约？75%起源于左心房。多累及青年或中年，约20%45%的患
9、者首发症状为栓塞，其中50%为脑栓塞。栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。9 .心脏外科手术多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。如冠脉搭桥术中约5%发生脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓，甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白。近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声（TCD）的帮助下，逐渐减少了外科手术引起的栓塞并发症。三、发病机制栓子种类：红细胞-纤维蛋白血栓；血小板-纤维蛋白血栓；细菌-心内膜炎血栓；纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。房颤引
10、起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈总动脉起源于主动脉弓，而右侧颈总动脉起源于无名动脉。栓子脱落，沿升主动脉，进入左侧颈总动脉，到达颅内，栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。四、临床表现在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。起病后部分患者有意识障碍，但持续时间较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现昏迷。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%,而发生于椎-基底动脉系统的约占
11、20%。临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发作。但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓子脱落进入脑内则常表现TIA症状。当栓子进入椎-基底动脉系统，进入基底动脉上部分支，或到达基底
12、动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫痪。如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。当栓子栓塞大脑后动脉的颗叶分支或小的深穿支，则可出现颗叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血，临床可出现头昏、眩晕、复视等一过性症状。心源性脑栓塞容易复发，据统计约10%-20%在10天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可进行头颅CT扫描帮助诊断。临床表现除以上描述
13、的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能不全的症状，应进行详细检查。五、辅助检查可行头部CT及MRI,显示栓塞部位和范围。应常规进行心电图、胸部X线片和超声心动图检查。如需要可行24小时动态心电图、经食管超声等。颈动脉椎动脉超声、头颈部血管CTA和DSA对评价颅内外血管的狭窄程度和动脉斑块有意义。（一）心源性栓塞的典型影像学特点容易多发；容易发生在皮层以及皮层-皮层下交界区；可以出现大面积梗死，但在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。（二）心源性栓塞的诊断依据临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰，发病初期可伴有一过性意识障碍。既往有脑栓塞的病史。患有心脏疾病，如房颤
14、、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉病变性脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。临床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域。六、抗栓治疗不同心脏疾病发生脑栓塞的危险不同，抗栓治疗策略也不同，建议根据患者的具体特征决定抗栓治疗策略。（一）心房颤动综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%。2002年发表的抗栓临床试验协作组荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯口比格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。2005年公布的出期、多中心、平行组、RCT氯口比格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（A
15、trialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascular EventsACTIVE）的先期试验ACTIVEW的研究结果显示，华法林组比阿司匹林+氯口比格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显着低，两组大出血发生率相似。2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVEA）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯口比格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显着减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显着升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显着升高。2006年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显着降低，总病死率两组差异无统计学意义。国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（intemationalnormalizedratio,INR）维持在。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在，但需进行大规模的验证。华法林疗效
