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1、第十六章脑膜刺激征meningeal irritatation sign软脑脊膜受到炎症、出血或理化环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受 损的病征，称脑膜刺激征。【病因和机理】头痛、呕吐的发生是由于脑膜上的三叉神经与迷走神经感 觉性终末器受炎症性及机械性刺激所致。颈强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受 炎症，理化改变等刺激后引起颈部肌肉痉挛并伴有疼痛所致。而阳性的克氏征、 布氏征、则是由于相应支配的神经根受刺激所引起。病因可分为感染性因素、非感染性因素两种。前者主要是细菌、病毒、螺旋 体真菌、寄生虫等病原体引起的脑炎和脑膜炎。后者主要是蛛网膜下腔出血、脑 肿瘤、风湿病、白血病及某些病外疾病对脑膜
2、的影响。【临床表现】1. 头痛、呕吐:头痛常剧烈，是最常见的症状，病程早期即可出现。一般为 弥漫性，有时有枕部和额部特别显著。呕吐则多为喷射性。2. 颈肌强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼 痛。3. 克氏征:下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达 135以上，如遇抵抗，小于135并觉疼时为阳性。4. 布氏征:患者抑卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑 膜刺激征。另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。【鉴别诊断】一、细菌感染（一）脑膜炎双球菌性脑膜炎（meningococcal meningi tis） 冬春季节流 行，起病急，病情
3、险恶，脑膜刺激征表现显著:剧烈头痛、呕吐（呈喷射状）颈 强并伴颈枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均强阳性，视听感觉过敏。但在流行 期间可有“钝挫型”，脑膜刺激征不明显，略有低热，乏力、腰痛等。脑脊液大 多呈脓样混浊，细胞数可极高（在1.0X109/L以上），分类以中性分叶核占优， 蛋白增加,糖及氯化物明显减少。皮肤出血点和脑脊液可查到脑膜炎双球菌。（二）结核性脑膜炎（t uberoublor mening it is）多见于儿童，发病多渐 起，亦可相当急聚，临床症状除发热、畏寒、头痛等一般中毒症状，各项体征以 颈肌强硬出现最早，有早期诊断意义。此时脑脊液已有改变:压力大多升高，澄 清，无色，或微
4、混浊，呈毛玻璃样，静置后往往有薄膜形成。细胞增多一般在0.050.5X109/L个,分类以淋巴细胞占优，糖及氯化物减少。（分别低于 1.96mmol/L和119mmd/L）脑脊液中查到结核菌可确诊。也可用PCR-DNA-Tb检查 确诊。（三）绿脓杆菌性脑膜炎（ pryocyanic meningitis ）临床少见。除表现急 性化脓性脑膜炎病象与病程进展较缓外，最特征性的改变是脑脊液呈黄绿色，其 颜色的深浅往往与症状的轻重、细胞数的多少呈正比。脑脊液培养可获致病菌。（四）肺炎球菌性脑膜炎（pneumococcal meningitis）常继发于肺炎、中 耳炎等疾病，冬春季多发，多见于2岁以及老
5、年人，临床有意识障碍、颅神经损 害、颅高压及脑膜刺激征。可并发脑积水、脑脓肿、偏瘫失语等。周围血白细胞 总数明显增高，中性粒细胞大多在95%以上。脑脊液呈脓性，细胞数及蛋白质含 量增加，糖及氯化物减少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白细胞分离现象。（五）流感杆菌脑膜炎（influenal mening it is）绝大多数由b组流感杆 菌引起，6个月3岁多见，秋季好发，有上呼吸道感染或支气管肺炎前驱病史。 起病较其它化脓性脑膜炎略缓，初期仍可有呼吸道症状，婴儿可见囱门突出，皮 肤粘膜瘀点少见，诊断的主要依据为涂片和培养阳性。（六）布鲁氏菌脑膜炎（brucellar mening it is）可出现
6、发热和头痛、呕 吐、阳性克氏征等脑膜刺激征，以及多数颅神经（II、V、W、等）受损症状。 脑脊液压力增高。外观澄清或轻度混浊，偶可呈脓样混浊。细胞数增多，分类绝 大多数为单核细胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量减少，氯化物正常或稍 低。脑脊液凝集反应和补体结合试验多阳性，培养或动物结种可见布氏杆菌。（七）炭疽杆菌性脑膜炎（anthrax bacillus meningitis） 可引起脑膜刺 激征及脑膜出血性炎症。脑脊液呈血性，压力增高，蛋白量与细胞数显著增多， 糖显著减少，涂片与培养均可发现大量革兰氏阳性大杆菌，两端呈方形，互相连 接成链状。（八）其它细菌所致脑膜炎 在肠杆菌脑膜多见于
7、羊膜早破、产伤和早产 新生儿。一般于产后12周发病。临床表现有拒食、嗜唾、烦躁惊叫、两眼凝 视、惊厥、呼吸困难等。金黄葡萄球菌性脑膜炎常伴有皮肤化脓性感染。部分病 例疾病早期可有猩红热或荨麻疹样皮疹。二、病毒感染（一）流行性乙型脑炎（encephalitisB乙脑）为乙脑病毒引起，多在7 9月急骤起病。高热、惊厥或昏迷，7080%可出现脑膜刺激征，同时肌力增高、 腱反射活跃及病理反射阳性等。脑脊液呈无菌性桨液性渗出液：无色透明或微 混，压力正常或梢高，白细胞增加，大多在0.050.5X109/L之间，偶尔可达 1X109/L个以上，分类以淋巴细胞为主，糖正常或偏高，蛋白质轻度增加，氯化物 正常
8、.乙脑单克隆抗体被动血凝抑制试验（RPHI）可确诊，阳性率达85%。(二) 淋巴细胞脉络丛脑膜炎(lymphocytic chorimeningitis)有鼠类接 触史，冬春季多见，散发。临床典型病例为双峰热。第一个热峰伴有头痛与急性 上呼吸道症状，持续数天至数十天不等，多数经12天或较长时间的缓解期， 然后出现第二个热峰，并出现脑膜刺激征。脑脊液变化：压力正常或轻度升高， 外观正常，少数稍微混浊，细胞数通常在0.11.5X109/L之间，淋巴细胞达80 100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少数病例的脑脊液静置后的薄膜形成， 急性期病毒分离可获得阳性结果。(三) 腮腺炎病毒性脑膜炎(mum
9、ps mening it is) 般发生于腮腺受侵害 之后。男性儿童多见。主要表现为发热、食欲不振、恶心呕吐、显著的头痛、嗜 睡或半昏迷状态，病情严重时可出现木僵及全身抽搐，脑膜刺激征非常明显，同 时有瞳孔散大。两侧常不对称。还常有恐怖及过敏现象。脑脊液有压力升高，无 色透明，细胞数增多达几百几千，淋巴细胞占绝对优势，蛋白轻度增加。90%患 者血、尿淀粉酶升高，补体结合试验、血凝抑制试验的诊断意义。(四) 风疹性脑膜脑炎(rubella meningocephali tis)由风疹病毒引起， 一般在出疹后17天发生。发病急聚或渐进，常有发热、头痛、喉痛、恶心、 呕吐、嗜睡、脑膜激征。严重时可出
10、现抽搐、昏迷、甚至发生肢全瘫痪症状。脑 脊液白细胞数增高，在早期中性白细胞偏高，后期淋巴细胞占优势。蛋白正常或 轻度升高，糖量正常。病毒分离和凝抑制、中和试验、补体结合试验等可获阳性 结果。(五) 单纯疱疹脑炎(herpes simplex encephalitis) 是非流行性脑炎中 最常见的类型。多侵犯儿童及青年，病情较严重。发病前先在口唇、颊部粘膜以 及外生殖器出现水疱，一般经6 1 0天左右出现脑炎症状:头痛、呕吐、高热、 精神异常，并有明显的脑膜刺激症状，全身抽搐发生，常伴有局部灶症状:偏瘫、 失语、及颅神经损害、癫痫发作，两侧瞳孔不等大，有时出现脑性瘫痪。脑脊液 压力升高，细胞增多
11、达010.5X109/L。分类以淋巴细胞占优势。可以出现大 量红细胞，通常在0.5X109个以。晚期可有黄变。脑脊液中单纯疱疹病毒抗体 阳性或PCR-DNA-HSV阳性可确诊。(六) 带状疱疹性脑炎(zaster encephalitis)多见于中老年。感染水痘 带状疱疹病毒后，发疹前常有不适，34天后出现疱疹，在头面部躯干及四 肢不同部位，沿一条或数条神经根呈带状分布，呈灼痛或放射痛。6%伴发脑炎， 病变呈弥散性，一般表现为头痛、呕吐、发热、精神异常、意识障碍。有的出现 一侧肢体瘫痪，颅神经麻痹等症状。并可出现明显的脑膜刺激症状。脑脊液外观 正常。淋巴细胞明显增多，蛋白轻度升高。脑脊液中水痘
12、带状疱疹病毒抗体阳 性，补体结合试验阳性可确诊。(七) 水痘怀脑脊髓炎(varicella cerebrospinal meningi tis) 常见于 小儿，多发于冬春季。起病前有轻度的头痛、恶心、四肢痛、发热、鼻衄，发热 后24小时出疹，初为斑疹，数小时后以丘疹转为疱疹。3天至两周发生脑脊髓 炎:出现呕吐、惊厥、木僵及谵妄等。有明显的脑膜刺激症状，经过几小时或几 一天，患者意识可恢复，此时可出现大脑、小脑及脊髓损害症状。脑脊液无色透 明，压力可轻度升高，淋巴细胞可轻度增加，蛋白可增高。(八) 森林脑炎(forest spring encephali tis)为森林地区所特有的急 性传染病。
13、患者多在壁虱叮咬史，通常突然发病。呈高热、头痛、恶心、呕吐、 意识不清或昏迷，并迅速出现脑膜刺激征。弛缓性瘫痪是本病主要特征之一，对 诊断有意义。脑脊液压力正常或稍高，无色透明，蛋白量轻度增加，糖及氯化物 正常，细胞数多在0.050.2X109/L之间，分类以淋巴细胞占优，血清学检查 可与“脊灰”、“乙脑”相鉴别。(九) 传染性单核细胞增多症(infec tions mononucleosis syndrom) 可 能为一种病毒所引起。其临床牲为不规则的发热，因喉炎，淋巴结肿大、脾肿大、 血中淋巴细胞增多和异常、以及血清中有嗜异性凝集素。本病过程中可出现脑膜 病炎及脑脊髓炎。前者可有眩晕、复视
14、、脑膜刺激征阳性、嗜睡、精神错乱、最 后可呈昏迷状态，有去大脑强直征，双侧巴氏征阳性。脑脊液压力增高，白细胞 增多，淋巴细胞占多数，蛋白中度增高。血清嗜异体凝集反应经豚鼠肾吸附后， 滴定效价在1:64以上可诊断。(十)Mollaret氏脑膜炎(Mollares mening it is) 是一种复发性无菌性脑膜 炎，病因未明，可能是病毒感染。临床表现为轻症脑膜炎，有复发的倾向。化验 检查特点是发作期间，脑脊液可出现大量的分叶核粒细胞与单核细胞，以及巨大 的易脆的“皮细胞”。脑脊液呈中度葡萄糖含量减少与轻度丙球蛋白增加。每次 发作23天可缓解。缓解期病者健康恢复，但血中白细胞减少与轻度嗜酸细胞
15、增多的倾向，血清中有中度IgM升高。()散发性脑炎(sporamdic encephali tis)实际包括病毒性脑炎和病毒感染所致的急性脱髓鞘性脑病两 大类，多数呈急性或亚急性起病，半数患者病 前14周有上呼吸道或胃肠道病毒感染的症状和体征，主要为脑实质广泛受损 的表现，几乎所有脑损害的神经精神症状均可为本病临床表现。按其主要特征， 临床可分为昏迷型、脑瘤型、癫痫型和精神异常型四种类型。常有不同程度植物 神经损害症状，表现为大汗淋漓或中枢性发热等。少数病人可出现布氏征、克氏 征阳性等脑膜刺激征。实验室检查可邮周围血白细胞增高，以中性粒细胞增高为 主，部分病例脑脊压力增高，细胞数在01109/
16、L左右，以淋巴细胞为主，多 数蛋白和免疫球蛋白IgG轻度增高，糖及氯化物正常。脑电图80-90%病人有弥 漫异常，或在弥漫改变基础上出现颞额叶局灶性改变。头颅CT可见两侧大脑半 球散在界线不清的低密度区，造影剂不能增强。头颅MRI检查两侧大脑半球散在 高信号区 ，与脑室不相连。(十二)艾滋病(acquired immunodficiency syndrome,AIDS) 40% 50% 成人 及70%80%儿童有神经系统功能障碍，其病原为人类免疫缺陷病毒(HIV)直接 感染神经系统，引起原发性急性脑膜炎和慢性脑膜炎。前者表现为急性精神症状、 意识障碍脑膜刺激征，常合并癫痫大发作，急性症状可在几周消失。后者主要表 现为慢性头痛和脑膜刺激征，可累及V、训对脑神经。继发于免疫抑制的神 经系统损害有中枢神经系统病毒、细菌、真菌感染，脑弓形体病和中枢神经系统 淋巴瘤。此外亦可见脑
