一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：建新初诊记录姓名：×× 性别：男 年龄： 35 岁 科别：中医科 2017-8-23 ，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复发 4 天，加重 1 天现病史：患者 15 年前因工作紧、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作 2015 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡” 刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发， 自服“止痛药”无效现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆大便偏干，小便正常望闻切诊形体壮实，精神一般舌边红苔薄白，脉弦细胃脘部触痛辅助检查 ：血常规： RBC4.5 ×10 12 /L WBC2.98 ×10 10 /L辩证分析 ：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断： 1、急性胃炎2、胃溃疡Word 专业资料.治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍 30克柴 6 克法半夏 10克川芎 12克香附 10克皮 10克枳壳10克郁金 12克吴茱萸4克黄连6 克甘草 6克3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒医师：××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆二便正常望闻切诊形体壮实，精神一般舌边红苔薄白，脉弦细胃脘部触痛不明显辅助检查 ：同前辩证分析 ：上方服用有效，症状好转但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜诊断：同前Word 专业资料.治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃处方：白芍 30克柴 6 克法半夏 10克川芎 12克香附 10克皮 10克枳壳10克郁金 12克吴茱萸4克黄连6克 甘草6克生姜7片3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服医嘱：同前医师：××二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女 年龄： 59 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛 2 周，易出汗、手脚热 5 年，便干、眼睛干1年现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于 2 天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发既往史：无望闻切诊Word 专业资料.望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析 ：既往有嗜食辛辣食物习惯，口气味浊臭，他人不敢靠近。
此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹 10g石斛 10g太子参 30g佩兰 30g白薇 10g沙参 12g地骨皮 12g煅瓦楞子 30g枇杷叶 15g桔梗 15g生石膏 15g苍术 12g莱菔子 15g香橼 10g佛手 10g芦根 30g葛根 15g代赭子 30g皮 10g叩仁 10g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒医师：××三、疾病名称：痞满初诊记录Word 专业资料.姓名：丁某 性别：男 年龄： 25 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀 1 年现病史：患者 1 年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服， 症状缓解，此后每于情绪紧恼怒之时频发， 发作时心烦意乱，不欲饮食刻下症：此次发作 5 日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦辅助检查 ：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎辩证分析 ：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。
诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血Word 专业资料.处方：柴 10g 郁金 10g 茯苓 15g 佩兰 30g枳实 10g 党参 15g 生黄芪 20g 苍术 10g皮 10g 莱菔子 30g 竹茹 10g 石斛 10g沙参 10g 当归 12g 全瓜蒌 30g 香橼 10g佛手 10g 白茅根 30g7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食医师：××四、疾病名称：心悸Word 专业资料.初诊记录姓名：魏某 性别：男 年龄： 55 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安 1 个月现病史：患者 1 月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续 2 小时，自行缓解，后不敢入睡昼日当地乡医予“丹参滴丸” ，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧时加重刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般舌淡苔薄白，脉沉弱辅助检查 ：心电图示：心率 120 次/ 分辩证分析 ：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸Word 专业资料.处方：桂枝 20克炙甘草 10克龙骨 20克牡蛎20克丹参 20克党参10克麦冬 20克五味子 15 克黄芪 30克淡附片 10克（先煎）茯苓 40克白术20克7 剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖医师：××复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前现病史：患者服上述中药 7 剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷二便正常望闻切诊形体壮实，精神一般舌淡苔薄白，脉沉弱辅助检查 ：同前辩证分析 ：上方服用有效， 症状好转但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量诊断：Word 专业资料.同前治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝 20克炙甘草 10克龙骨 20克牡蛎20克丹参 20克党参10克麦冬 20克五味子 15克黄芪 30克淡附片 15克（先煎）茯苓 40克白术20克7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服医嘱：同前医师：××五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别：女 年龄： 52 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛 3 日。
现病史：患者 3 日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛， 牵及右肩背部， 伴发热Word 专业资料.刻下症：发热， T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般舌红苔薄黄腻，脉弦滑数右胁肋触痛拒按辅助检查 ：彩超示：胆囊肿大辩证分析 ：素有嗜食肥甘厚味喜好， 此次进食油腻后突然发作， 胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子 20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴 2 克川木通 20克 青皮10克（先煎）大黄 10克芒硝10克3 剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质Word 专业资料。