抗心律失常指南

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1、抗心律失常药物治疗指南一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法药物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50 年历史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代，普罗帕酮、 氟卡尼等药物的应用，使I类药物发展到了顶峰。9 0年代初，CAST结果公布2，人们注意 到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用I类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率 上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系，并开始注意III类药物的发 展。（一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的Vaughan Wilams分类，根据药物

2、不同的电生理作 用分为四类（表1）。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的，如索他洛尔既有P受体阻滞 （II类）作用，又有延长QT间期（I类）作用；胺碘酮同时表现I、II、III、W类的作用，还能 阻滞a、P受体；普鲁卡因胺属Ia类，但它的活性代谢产物N -乙酰普鲁卡因胺（NAPA ）具1 类作用；奎尼丁同时兼具I、I类的作用。可见以上的分类显得过于简单，同时还有一些其他抗 心律失常药物未能包括在内。因此，在19 9 1年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一 个新的分类，称为“西西里岛分类”（Sicilian gambit）。该分类突破传统分类，纳入对心律失常药物 作用与心律失常机制相关的

3、新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点，表述了每个药物作用 的通道、受体和离子泵，根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节，便于选用相应的药 物。在此分类中，对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药 物作用的机理，但由于心律失常机制的复杂性，因此西西里岛分类难于在实际中应用，临床上仍 习惯地使用Vaughan Wilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表1。表 1 抗心律失常药物分类类别作用通道和受体APD或QT间期常用代表药物Ia阻滞INa+延长+Ib阻滞INa缩短+Ic阻滞INa+不变奎尼丁、丙毗胺、普鲁卡因胺利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡

4、尼氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪II阻滞P 1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞P 1、P2 不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔I 阻滞I Kr延长+ + +多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）阻滞I阻滞IKr、1 toKr激活LaS延长 + + +延长 + + +替地沙米、（氨巴利特）伊布利特阻滞I、I延长 + + +胺碘酮、azimilide阻滞IKrKs延长 + + +漠苄胺K，父感末梢排空去甲肾上腺素W阻滞ICa L不变维拉帕米、地尔硫其他开放IK缩短 + +腺苷阻滞M 2缩短 + +阿托品阻滞Na/K泵缩短+ +地高辛注：离子流简称（正文同此）INa :快钠内流；INa S :慢钠

5、内流；IK :延迟整流性外向 钾流；IKr、IKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ito :瞬间外向钾流;ICa L : L型钙电流；0、M 2分别代表肾上腺素能P受体和毒蕈碱受体。表中（）为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入Ib类。表内+表示作用强度（二）抗心律失常药物作用机制I类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率（V max）,减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖 的折返。I类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数1 s者为Ib类药物；N 12 s者为Ic类药物；介于二者之间者为Ia类药物。

6、I类药物与开放和失活状态的通道亲 和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤 其Ic类药物，易诱发致命性心律失常心室颤动（室颤）、无休止室性心动过速（室速）。II类药物：阻滞P肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由P受体介导的心律失常。此 类药能降低I Ca-L、起搏电流（If），由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病 态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所 缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。III类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程

7、，延长复极时间，延长有效不应期， 有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞I k为主，偶可增加INa-S， 也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多，与复极有关的有I Kr、I：、超速延迟整流性钾流 （IKur）、I to等，它们各有相应的阻滞剂。选择性ik阻滞剂，即纯iii类药物，如右旋索他洛尔 （d-Sotalol ）、多非利特（dofetilide ）及其他新开发的药物如司美利特（se matilide ）、阿莫兰特（almokalant ）等。I 是心动过缓时的主要复极电流， 故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖（reverse use dependenc

8、e），易诱发尖端 扭转型室速（扭转型室速）。选择性I Ks阻滞剂，多为混合性或非选择性I K阻滞剂，既阻滞I K ，又阻滞IKs或其他钾通道，如胺碘酮Lzimilide等。心动过速时，IKs复极电流加 大，因此心率加快时此类药物作用加强，表现使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是 多通道阻滞剂，除阻滞1、1八、/小、背景钾流（IK1）外，也阻滞1而、日，因此目前它 是一较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多可能与其分子中含碘有关。开发中的 dronedarone从胺碘酮结构中除去碘，初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用， 但是否可替代胺碘酮，有待临床实践。伊波利特（ibutil

9、ide ）阻滞IKr，激活1而_$，对心 房、心室都有作用，现用于近期心房颤动（房颤）的复律。It为1相复极电流，目前没有选择性 I to阻滞剂，替他沙米（tedisamil ）为1八和1阻滞剂，也用于房颤的治疗。I Kur 只分布于心房肌，对心室肌无影响，开发选择性i：r阻滞剂用于治疗房性心律失常，是hi类药 物开发方向之一。胺碘酮、氨巴利特（ambasilide ）对IKur有阻滞作用。漠卞胺阻滞 IK，延长动作电位2相，因此心电图上不显QT间期延长；静注后瞬|间作用是交感神经末梢释放 去甲肾上腺素，表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短，但随后交感神经末梢排空去甲肾上 腺素，有效不应期延

10、长，缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散；该药曾用于防止室 速、室颤电复律后复发，但由于复苏后表现低血压，加上目前药源不足，现已少用。目前已批准用于临床的III类药有：胺碘酮、索他洛尔、漠苄胺、多非利特、伊波利特。W类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞I ca_L。I Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结 和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及I ：a；参与的心律失常有治疗作用。常用的有维 拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤 的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选 用。（三）抗心律失常

11、药物用法1.I类药物（1）奎尼丁 ：是最早应用的抗心律失常药物，常用制剂为硫酸奎尼丁（ 0.2g/片）。主要用于房 颤与心房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应， 且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。应用奎尼丁转复房颤或房扑，首先给0.1 g试服剂量，观察2h如无不良反应，可以两种方式进行复律：0.2g、1次/8 h，连服3d左右 ，其中有30%左右的患者可恢复窦律；首日0.2 g、1次/2 h、共5次，次日0.3 g、1次/2 h、共5次，第三日0.4 g、1次/2 h、共5次。每次给药前测血压和QT间期，一旦复律成功 ，以有效单剂量作为维持

12、量，每68 h给药一次。在奎尼丁复律前，先用地高辛或B受体阻滞剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。对新近发生的房颤，奎尼丁复律的 成功率为70%80%左右。上述方法无效时改用电复律。复律前应纠正心力衰竭（心衰）、低 血钾和低血镁，且不得存在QT间期延长。奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3 d内，因此复律宜在医院内进行。（2）普鲁卡因胺：有片剂和注射剂，用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤 合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在 我国无药供应。治疗室速可先给负荷量15mg/kg，静脉注射（静注）速度不超过

13、50mg/min，然后以 24mg/min静脉滴注（静滴）维持。为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一 个静脉通路，可随时滴入多巴胺，保持在推注普鲁卡因胺过程中血压不降。用药时应有心电图监 测。应用普鲁卡因胺负荷量时可产生QRS增宽，如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量， 不可继续使用。静注普鲁卡因胺应取平卧位。口服曾用于治疗室性或房性期前收缩，或预防室上 速或室速复发，用药为0.250.5 g、1次/6 h，但长期使用可出现狼疮样反应，已很少应用。(3) 利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。给药方法：负荷量1. 0mg/kg,3 5min内静注，

14、继以12mg/min静滴维持。如无效，5 10min后可重复负荷量，但 1h内最大用量不超过200300mg( 4.5mg/kg)。连续应用2448 h后半衰期延长，应减少维持 量。在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常 的1/2。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察 疗效和毒性反应。(4) 美西律：利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始剂量100150mg、1次/8 h，如需要，2 3d后可增减50mg。宜与食物同服，以减少消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。有效血

15、浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大。(5) 莫雷西嗪：房性和室性心律失常都有效，剂量150mg、1次/8 h。如需要，23d后可增量 50mg/次，但不宜超过250mg、1次/8 h。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、 视力模糊等。(6) 普罗帕酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量15 0mg、1次/8 h，如需要， 34 d后加量到200mg、1次/8 h。最大200mg、1次/6 h。如原有QRS波增宽者，剂量不 得15 0mg、1次/8 h。静注可用12mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。 副作用为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成 低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎 用。2. II类药物(1)艾司洛尔：为静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。主要用于 房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。用法：负荷量0.5mg/kg，1min内静注，继之以0.05 mg ,kg- 1 ,min- 1静滴4min，在5min末未获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mg *kg- 1 ,m in- 1滴注4min。每重复一次，维持量增加0.05mg。一般不超