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1、年专业技术职称评审表单位名称：单位代码：姓名：身份证号：现专业技术职称：申报专业技术职称：分支专业：填表日期：年月日湖南省人力资源和社会保障厅制填表说明1、1-12 项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13 项由相关经办人填写；14-18 项由各级组织按程序填写。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。2、本表第2 项中 “聘用情况 ”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第3 项中 “学习类型 ”填全日制、 自考、 函授、电大、其他；第 10 项中 “类别 ”填自然科学奖、 发明奖、 科技进步奖； “级别 ”填国家级、省部级、市州厅级；“等级 ”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色
2、 ”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名 ”填获奖证书标明的排名顺序。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。1、基本情况姓名身份证号性别出生月出生地照片年年月民族政治参加工年月面貌作时间从事专业技术现工作岗位工作年限年专业工作年限现专业技术职称取得取得月方式年时间审批机构证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止聘用专业技术职工作单位名称工作部门及岗位务及担任行政职时间务1
3、/ 133、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制4、主要工作经历起止年月工作单位从事专业人事部门工作岗位审查签章或项目2 / 135、学术团体任职及社会兼职（不超过3 项）学术团体名称担任职务任职起止时间6、考试考核情况专业考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位3 / 13外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近 5 年年度考核情况年年年年年近 5 年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时7、破格申报或其他情况说明4 / 138、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3
4、 项）专业技术工作项目本人角色起止年月主要内容及成效9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩专业技术工作项目本人角色起止年月主要内容及成效专业技术负责人（证明人）姓名及身份证联系电话号码专业技术负责人（证明人）姓 名 及身 份证联系电话号码5 / 1310、取得现专业技术职称后工作成果（ 1）科技成果及获奖情况时间项目名称类别级别与等级角色或排名批准部门6 / 13（ 2）论文、著作及重要学术报告登记时间刊物（学术会议）出版（组织）合（独）著题目单位及本人排名名称与等级11、取得现专业技术职称后违纪违规情况7 / 1312、个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等
5、为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发 2016 77 号和湘办发 2017 33 号文件 “师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制 ”、 “对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年月日13、真实性审核责任卡姓性现任职务任职时间名别专专 业 工 作申报职称年是否破格业限8 / 13学颁发时间颁发学校历证专技职务（职称）身份证证明行政职务号码书人专技职务（职称）身份证行政职务号码资任职资格专业发证时间格证专技职务（职称）身份证证明行政职务号码书人专技职务（职称）身份证行政职
6、务号码聘首聘时间续聘时间证专技职务（职称）身份证任明行政职务号码书人专技职务（职称）身份证行政职务号码成证书份数最高奖励种类果证专技职务（职称）身份证获明行政职务号码奖人专技职务（职称）身份证证行政职务号码论论文篇数发表篇数获奖篇数文及证专技职务（职称）身份证获明行政职务号码奖人专技职务（职称）身份证行政职务号码证著著作部数出版部数获奖部数作及证专技职务（职称）身份证获明行政职务号码奖人专技职务（职称）身份证行政职务号码证其证书份数最高奖励种类他奖证专技职务（职称）身份证行政职务号码励明证人专技职务（职称）身份证行政职务号码书份数学年教案材证专技职务（职称）身份证料明行政职务号码人专技职务（职称）身份证行政职务号码病历材份数年度编号签名签名编号签名签名编号签名签名颁奖单位、时间签名签名最高颁奖单位时
