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1、 -工程工程报验申请表工程项目名称： 施工合同段: 编号：致： -监理部 :根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成钻孔灌注桩-号桩并自检合格，报请检查。附件：1、钻（挖）孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证 2、钢筋布置情况工程检查证 3、钻（挖）孔桩桩位检查表 4、钻（挖）孔记录 5、钻（挖）孔桩成孔检查表 6、混凝土灌注记录表 7、水下混凝土灌注记录表 8、钻孔检验批质量验收记录表 9、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录（） 10、钢筋（连结与安装）检验批质量验收记录（） 11、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（） 12、混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）承包单位（
2、章）质量检查工程师（签字）日 期 监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师(签字)日 期 注：本表一式3份，施工单位2份,监理单位1份.-工程钻（挖）孔桩孔内灌注水下混凝土前检查证编号：-工程 第 号墩（台）第 号桩钻（挖） 孔 桩1、直径米，终孔经验孔器检查，缩孔/在米处有缩孔。2、护筒顶标高米，护筒底标高米。3、孔底设计标高米，钻完孔底标高米，清完孔后孔底标高 米，灌注前孔底标高米，沉渣厚度米。4、孔位最大偏差为毫米，最大倾斜度为 %。5、承台底高程为米，桩长为米。6、岩层面高程为米，嵌入岩层米，岩层为层。7、钢筋笼检查签证情况：钻孔与钢筋骨架布置示意图根据以上资料：同意/不同意灌注
3、水下混凝土附件： 施工单位填 表 人主管工程师施工负责人检查工程师监理工程师-工程钻（挖）孔桩桩位检查表编号：工程名称桩 基 编 号单位工程名称施工水位施工控制水位实 测 水 位护 筒类型直径筒顶标高埋深中 心位 置X设计实测偏差Y设计实测偏差中心地面标高设计实测偏差护筒底层地质情况图 示备 注自检意见及 签 名监理工程师意见及签名填表单位： 填表： 工地主管： 年 月 日-工程钻（挖）孔桩成孔检查表编号：桩基编号4-J-1号桩钻（挖）孔时间开 始结 束桩尖标高（m）设 计成 孔成孔深度（m）设 计实钻（挖）桩径（cm）检验方法测点数最大值最小值平均值换浆测试开 始 日 时 分结 束 日 时
4、分泥浆测试稠 度含砂率倾斜度%泥浆比重钻（挖）孔中 出现的问题及处理方法成孔缺陷情 况备 注自检意见及 签 名监理工程师意见及签名填表单位： 填表： 工地主管： 年 月 日-工程混 凝 土 灌 注 记 录工程名称工程部位施工日期天气混凝土来源混凝土数量混凝土等级混凝土盘（车）号、数量及浇灌起止时间盘（车）号数量起止时间施工配合比、配料单编号水泥（kg）粉煤灰（kg）矿渣粉 （kg）砂（kg）石（kg）水（kg）外加剂（kg）备注混凝土坍落度、含气量、入模温度测量次数平均标准数值坍落度数值含气量数值入模温度数值试件取样、留置情况项目标样同条件其中抗渗其中电通其中监理砼与邻接介质温差组数拌合与捣实
5、情况试件编号工程养生其 它现场试验员技术主管施工负责人监理工程师-工程水下混凝土灌注记录表编号：工程名称新建铁路云桂线引入XX枢纽站前工程墩 台 号桩 号成孔孔底高程灌注前孔底高程桩顶设计高程钢筋笼底高程护筒顶高程每盘混凝土数量（m3）设计混凝土数量（m3）测 量时 间混凝土面高程（m）底口高程（m）埋入深度（m）灌注混凝土附 注导 管套 管导 管套 管累计盘数累计数量(m3)记录： 施工负责人：注：（1）附注栏中应绘桩位示意图； （2）采用套管钻机时，应增列套管底口高程和套管埋入深度。-工程钻孔检验批质量验收记录表单位工程名称分部工程名称地基与基础工程分项工程名称钻孔验收部位施工单位项目负责
6、人施工质量验收标准名称及编号施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1地质条件第6.5.1条2孔径、孔深、孔型第6.5.2条一 般 项 目1护筒质量及安装第6.5.3条2泥浆指标第6.5.4条3孔底清渣第6.5.5条4允许偏差护 筒顶面位置50 mm倾斜度1%孔位中心群 桩100 mm单排桩50 mm倾斜度1%施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月 日-工程钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（）单位工程名称分部工程名称地基与基础工程分项工程名称钢筋验收部位施工单位项
7、目负责人施工质量验收标准名称及编号施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1纵向受力筋连接方式设计要求单面搭接焊，钢筋焊接长度最小值 ： :mm10d,符合要求。2钢筋接头质量A第5.4.2条焊接试验报告 份，编号：质量合格。3钢筋品种、规格、数量设计要求一 般 项 目1钢筋接头位置、数量A第5.4.3条接头分散布置，错开间距最小值 1000 mm35d,共计 个。 符合要求。2钢筋骨架允许偏差（mm）钢筋骨架在承台底以下长度100 钢筋骨架直径20 主钢筋间距0.5d加强筋间距20箍筋间距或螺旋筋间距20 钢筋骨架垂直度1%施工单位检查评定
8、结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日-工程混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）单位工程名称分部工程名称地基与基础工程分项工程名称混凝土验收部位施工单位项目负责人施工质量验收标准名称及编号施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1水泥质量A第6.2.1条A第9.3.4条合格证编号；试验报告单编号： 。质量合格。2细骨料质量A第6.2.2条试验报告单编号 , 质量合格。3粗骨料质量A第6.2.3条A第9.3.5条试验报告单编号G2-0909002质量合格。4外加剂质量A第6.2.4条试验报告单编号 质量合格。5拌合用水质量A第6.2.5条水质分析报告单编号 符合要求6掺和料质量A第6.2.6条试验报告单编号 。质量合格。7配合比设计A第6.3.1条A第9.3.6条8混凝土中总碱含量A第6.3.2条施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责
