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1、首营企业审批表编号：填表日期:企业名称类别药品生产企业口药品经营企业口详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索 取 资 料药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取口 GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取口营业执照复印件有效期：到期重新索取口医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取口二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取口食品经营许可证有效期：到期重新索取口原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取口开票资料有效期：到期重新索取口开户银行及银行账号有效期：到期重新索取口销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取口销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取口销售人
2、员资格证书复印件有效期：到期重新索取口口销售人员无不良仃为记录证明有效期：到期重新索取口购货合同有效期：到期重新索取口附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。 上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表” 所附资料可兼用。首营品种审批表填表日期：年 月 日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件口符合不符合包装、标签、说明书符合 不符合储存条件质检报告书有 口无GMP认证口是 否企业是否列入合格供货方口是否物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员 意见签名：年
3、月日企业负责人 意见签名：年月日合格供货方档案表企业名称类别药品生产企业口药品经营企业口详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索 取 资 料药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取口 GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取口营业执照复印件有效期：到期重新索取口医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取口二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取口食品经营许可证有效期：到期重新索取口原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取口开票资料有效期：到期重新索取口开户银行及银行账号有效期：到期重新索取口销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取口销售人员身份证复印件有效期：到
4、期重新索取口销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取口销售人员无不良仃为记录证明有效期：到期重新索取口购货合同有效期：到期重新索取口质保协议或质量条款有效期：到期重新索取口编号填表日期:产 品 状 况主要产品：质量状况：审质量管理员（签名）：年核月日意见审同意作为合格供货方批意见不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：许可证营业执照认证证书供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。药品销售人员资格确认表编号：日期： 年 月 日单位联系电话姓名性别学历身份证号首营企业名单业 资 料奉化市永晟大药房首 营 品 种奉化市永晟大药房药品销售人员资格确认表编号：日期： 年 月 日单位联系电话姓名性别学历身份证号药品专业知识及法规培训情况有无不良品行记录供货单位意见负责人签字（盖章）：备注
