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1、实习五外科常用诊疗技术目的要求1了解静脉切开、锁骨下静脉穿刺的方法和意义2熟悉胃肠减压的原理及操作方法。4了解T型管、三腔气囊管、腹腔引流管的放置方法及意义。5胸腔穿刺术、腹腔穿刺术的方法及注意事项。内容一、静脉切开术l 适应证需要静脉输液或输血但作静脉穿刺有困难；急需抢救的休克患者；手术本身可能出现休克者，可行静脉切开术。2方法(1) 静脉切开的部位1) 多采用下肢内踝前之大隐静脉。2) 亦可选用股部大隐静脉，即腹股沟韧带中点下方1.5cm处作切开。3) 如已作长期输液，常用的静脉均已作过切开，也可选择上肢的贵要静脉，头静脉以及颈外静脉。(2) 操作步骤1) 首先准备好静脉切开包、消毒的手套
2、、12%的普鲁卡因46m1、静脉输液瓶以及静脉切开用的塑料管。2) 戴好帽子、口罩和无菌手套，用2.5%的碘酮及75%的酒精消毒切开部位的皮肤、铺好孔巾或治疗巾后局部麻醉。3) 沿静脉作纵切口或垂直静脉作横切口，长约1.52cm，切开皮肤及皮下组织，将静脉分离出约1.5cm左右长的一段，从静脉下分别穿过二根细丝线，结扎远端的一根，用小剪刀于结扎线的上方横行剪开静脉约1/2同径，迅速将已准备好的与静脉输液瓶相接的塑料管插入静脉约10l5cm左右。结扎近侧端的丝线。将静脉与塑料管系牢。4) 降低输液瓶、如见塑料管内有回血，表明塑料管在静脉内。即可调整输液速度。用细丝线间断缝合皮肤，并将其中一针缝线
3、结扎于塑料管上以便于固定。再用消毒纱布包扎伤口(附图26)。5) 塑料管可放置1周左右，如拔管后可以适当加压，以防止出血。3 注意事项(1) 有炎症及血栓机化的静脉不可选用。(2) 塑料管必须插入静脉控内、不可插入静脉壁的夹层内或血管外。(3) 术后如有静脉炎发生，应立即拔管。二、锁骨下静脉穿刺插管术1 适应证(1) 长期不能进食、需静脉输液维持、特别是完全胃肠外营养支持的患者。(2) 休克患者周围静脉塌陷、急需静脉输液。(3) 测定中心静脉压。2 操作步骤锁骨下静脉穿刺插管有两种途径：(1) 锁骨下区经皮穿刺锁骨下静脉插管1) 患者仰卧、头低15度，肩部外展，两肩胛骨之间垫一软枕、头部转向穿
4、刺的对侧。2) 术者戴消毒手套、对患者的穿刺侧做术前准备，消毒、铺巾。3) 局麻穿刺点选择在锁骨下Icm，位于锁骨下缘的中点或中外1/3交界处。用直径1.62.0mm,长6cm的穿刺针经皮穿刺、针指向胸锁关节方向，与患者身体的背部平行，边进针边回吸、始终保持负压状态，一般进针35cm左右(小儿13cm)时，可出现阻力突然降低有大量血液返流，表示进入锁骨下静脉。4) 卸下与穿刺针相连接的注射器，立即用手指堵住穿刺针接头、以减少流血与防止空气栓塞。将注满生理盐水的硅胶管或聚乙烯管经穿刺针导人锁骨下静脉，直至上腔静脉，一般放大10I5cm左右。将穿刺针拔出。导管与输液管相接。5) 在皮肤穿刺处缝合1
5、针、固定导管。6) 皮肤穿刺处敷盖无菌纱布。(2) 锁骨上区经皮穿刺锁骨下静脉插管。1) 患者体位与锁骨下穿刺相同，但两肩胛之间不必垫软枕。术者位于患者的头侧。2) 穿刺点在胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘的交界处。穿刺方向为向内向前。与矢状面及横断面各成45C,与冠状面成I5C,慢慢进针，一般刺入35cm即有血液返流，提示进人锁骨下静脉。3) 其他操作同锁骨下穿刺插管。3注意事项(1) 严格无菌操作、以免发生感染甚至败血症。(2) 穿刺点定位要准确，进针方向应符合解剖位置。如需改变穿刺方向时，要将针头返至皮下，以免撕破锁骨下静脉或误伤肺组织、造成气胸或血胸。(3) 因作左侧锁骨下静脉穿刺插管时有伤
6、及胸导管和迷走神经喉返支的可能，故常首先选择有侧作穿刺。(4) 穿刺有回血后。应立即用手堵住穿刺针接头，同时迅速插入导管，以免造成大量出血。(5) 导管在穿刺针内只能向前、不能后退、以防止导管被锐利的针尖边缘切断，形成血管内异物。(6) 导管不宜插大过深，以免进大心房。三、胃管及胃肠减压1胃管的种类(1) 普通胃管(levin氏管)管腔直径为6mm,长为125cm,管上有三处标记，45cm处为贲门，55cm进入胃，75cm相当于幽门处。(2) 水银头管(conIon氏管)管腔直径7mm,长300cm,管腔一端接一橡皮囊、内盛水银25g。借水银的重量可达小肠下端。(3) 双腔管(Miller-A
7、bbott管)管腔直径6mm,长300cm，管腔内有一薄橡皮隔膜，将其分为两个半圆形的小管腔,一个腔可以抽取胃液,一个腔通至管子前端的橡皮囊,可注入空气,注气后使气囊张大而附于肠管壁上,并随肠蠕动便胃管向前推进。(4) 带漏斗的洗胃管2作用(1) 胃肠道的减压可抽吸胃肠道内的液体与气体。(2) 洗胃如用于服毒者的抢救或手术前洗胃等。(3) 鼻饲用于昏迷患者。(4) 抽取胃液或十二指肠液作分析用。3禁忌证(1) 食管静脉曲张(但大出血时可用三腔管压迫止血者例外)。(2) 食管肿瘤以及各种其他原因引起的食管狭窄。(3) 主动脉瘤。(4) 严重的高血压病或心力衰竭。4 放置方法(1) 准备工作首先应
8、检查胃管有无破损。堵塞或积液,软硬度应适宜。若用双腔管时应先测知气囊容量,以免插管后注入气体过多或不足。(2) 方法患者取半坐位,将胃管用石蜡油润滑后自鼻孔轻轻放入(带漏斗的洗胃管不可从鼻孔插入)。往通过喉部时须嘱患者吞咽动作,将胃管慢慢送下,不可太快,否则会使胃管在鼻咽腔或食管中盘曲。一般插入506Ocm。用注射器回吸有胃液时，即表明已至胃内。若作十二指肠液分析时，需插入约7Ocm左右。5注意事项(1) 不可将胃管插入气管内,如进入气管则患者多有剧烈咳嗽,此时应立即拨出重插。(2) 保持胃管通畅,一般每4小时应用生理盐水冲洗胃管1次,以防堵塞。(3) 防止咽喉部溃疡,患者如感觉咽喉部剧痛或声
9、音嘶哑,或者放管已超过3天,如病情允许,应将胃管取出,休息12小时。需要时可换管由对侧鼻孔插入。(4) 若行胃肠减压时,应准确计算吸出液体的量及性状。6胃肠减压(1) 作用可解除胃和肠管的扩张,预防手术后肠张气。对早期的单纯性肠梗阻患者可以恢复肠道的通畅。(2) 减压装置1) 倒瓶法用三个密闭式大玻璃瓶,甲瓶中装满水,由于重力关系,水流向乙瓶,而甲瓶中水平面以上的部分即产生负压、与甲瓶相接的丙瓶也产生负压、丙瓶与胃管相连,可将胃内容物吸出。液体积在丙瓶内而气体则流至甲瓶内,甲瓶的水平面降至短管水平即不再下降,瓶内亦无负压、需将甲、乙两瓶互换,使其重新产生负压(附图27)。2) 手提式负压吸引。
10、中心吸引站。四、导尿术1目的(1) 取得无感染的尿液作检查。(2) 探测尿道有无狭窄。(3) 解除尿潴留或12小时以上小便不能自解者。(4) 昏迷者或应用冬眠疗法患者。(5) 其他危重患者需要观察尿量者。(6) 需注入造影剂或药物，以便进一步诊断和治疗者。2方法患者平卧位，两腿分开，铺橡皮单与消毒巾。术者戴消毒手套，左手用食指和拇指分开大小阴唇或提起阴茎。用1%。硫柳汞酊或1%。新洁尔灭冲洗消毒尿道外口及会阴部。右手用血管钳或镊子夹住用消毒石蜡油润滑后的导尿管，从尿道口徐徐插入膀胱，男性插入1520cm,女性插入约68cm。留取标本或放空膀胱后，如需留置导尿管，可用胶布固定。临床常用的导尿管有
11、橡胶导尿管、硅胶导尿管以及金属导尿管三种,另外还有带气囊的硅胶导尿管等。五、胸腔穿刺术1适应证(1) 解除气胸引起的肺组织受压。(2) 怀疑胸腔内有积液或积血。(3)某些胸腔疾患,可行胸腔穿刺进行治疗。2操作方法(1) 患者取坐位或斜卧位,腰背部垫软枕。(2) 穿刺部位,抽气取锁骨中线第二肋间；抽液取肩胛线第七或第八肋间,也可取腋中线第七至第九肋间。如有条件，也可先作X线透视，确定胸腔积气或积液的位置后,再作穿刺。(3) 穿刺部位常规消毒、铺孔巾，局麻后用穿刺针连接一小橡皮管，并用止血钳夹住橡皮管，以免空气进入胸膜腔。若在腋中线及锁骨中线部位穿刺，可从下一肋骨的上缘进针，如在肩胛线部位穿刺，则
12、可从两肋之间与皮肤呈垂直进针，感觉阻力消失即入胸膜腔。然后用注射器套入橡皮管进行试抽，停抽时要用止血钳夹住橡皮管。3 注意事项(1)进针进应注意位置，以免损伤肋间血管与神经。(2)进针时一定要夹住橡皮管，以免引起气胸。(3)进针不可过深，以免刺伤肺组织。(4) 穿刺抽液时，每次不宜超过500800m，如过多过过快，可能引起休克。六、腹腔穿刺术1适应证(1)诊断性穿刺观察腹腔内有无积血、积脓，鉴别腹腔内积液的性质。(2)治疗性穿刺减轻因大量腹水引起的压迫症状，如胸闷、心慌、气短等；同时可向腹腔内注射药物。2 操作方法(1)穿刺前先嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。(2) 体位可取半卧位，如有休克、内出血
13、等情况，可取平卧位。应向穿刺的一侧侧身，以使腹腔内液体集中于穿刺侧而较易抽出。(3) 常用穿刺部位为脐与左或右侧髂前上棘连线中外1/3交点处；或脐与耻骨联合连线之中点，稍偏向左或右侧I1.5cm处。(4)常规消毒穿刺部位皮肤，术者戴无菌手套、铺无菌巾，用1%普鲁卡因作局麻，必须深达腹膜。(5)如仅作诊断性穿刺，可用1718号长针头连接1020mI注射器，直接从穿刺点垂直刺入，如感到阻力突然消失即表示已进入腹腔。抽出液体后拨出穿刺针，揉压针孔片刻，盖无菌纱布后用胶布固定。如欲放腹水，则穿刺针应接一橡皮管，让腹水自行流出。3 注意事项(1) 腹穿放液的速度应缓慢，注意观察血压脉搏的变化，如有明显改
14、变或出现晕厥甚至休克，应立刻停止放液，并及时给予静脉补液。(2) 如腹水量较多则每次放水应超过30005000mI，对晚期肝硬化患者尤其要注意，以防诱发肝昏迷。(3)腹腔穿刺抽出腹水如为血性，则不宜放腹水。七、T形管、三腔气囊管、双腔及单腔引流管的放置方法及意义I.T形管引流(1)适应证1) 各种原因引起的总胆管扩张(多因胆石、蛔虫、肿瘤、畸形而形成总胆管的梗阻，在梗阻部位上方即出现扩张。2) 胆道感染并发肝脓肿、胆道出血、或感染中毒性休克。3) 肝外胆管吻合或修复术后。凡有以上诸项之一者，均需作总胆管切开，除部分可作胆肠吻合等方式的内引流外，一般均需放置T形管引流胆汁。(2)方法手术中切开总
15、胆管，放置T形乳胶管，T形管的长短臂分别放于总胆管内、使两臂自然伸展不可曲折，严密缝合总胆管切口，勿使胆汁漏出，T形管自腹壁引出体外。(3) 注意事项1) 术后应保持T形管引流通畅，必要时可用生理盐水冲洗，以免堵塞。2) 避免T形管脱落。3) 如胆道梗阻原因已经解除，患者一般情况好、黄疸消退、体温正常，可考虑于手术后26周拔除T形管。4) 拔管前应先作T形管造影，如肝内外胆管均无梗阻，再关闭T形管35天，无不良反应者，方可拔除T形管。2三腔气囊管压迫止血(1) 适应证1) 门脉高压症并发食管、胃底静脉曲张破裂出血。2) 不明原因的消化道出血，如使用三腔气囊管压迫止血无效，则可提示出血部位位于贲门远端。(2) 方法三腔气囊管有两个气囊，即胃囊及食管囊，使用前应先试注空气，以测最需要的注气量以及是否漏气。1) 用石蜡油润滑三腔管后自鼻腔慢慢插入胃管，同时嘱患者作吞咽动作使之进入顺利。2) 用注射器向胃气囊注人空气约2O0ml(约6.6kPa的压力)，使之膨胀后夹住轻轻向外牵引，使其压迫于胃底贲门部。3) 用同样方法使食管气囊充气，注入空气约15
