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1、胰十二指肠切除术 胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3 个主要步骤。 探查是决定可否切除的必要步骤 切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除 重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合目录简介切除术的疗效与发展符合条件手术前的准备手术详细改进历程麻醉要求主要过程 胰十二指肠切除术的改良 术后并发症及其防治 胰瘘腹腔出血胃肠道出血腹腔感染胆瘘手术步骤切口探查切除消化道重建引流、缝合展开简介切除术的疗效与发展符合条件手术前的准备手术详细改进历程麻醉要求主要过程 胰十二指肠切除术的改良 术后并发症及其防治 胰瘘腹腔出血胃肠道出血腹腔感染胆瘘手术步骤 切口 探查 切除
2、消化道重建 引流、缝合 展开编辑本段简介胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除围包括部分胰腺、邻近的十二指 肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包 括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺 切除术等。胰十二指肠切除术编辑本段切除术的疗效与发展胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居 第四位。胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在 胰头部3cm直径围。这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。虽然胰头十 二指肠切胰腺癌除
3、术是治疗这类肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差，其他几种类 型癌略好些，但总的手术切除率仅30%，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅10%左右。 胰头部包括下部胆管与十二指肠，从胚胎发生学和解剖学来看关系密切，行胰头切除时合并 十二指肠切除曾被认为是不可避免的。胰十二指肠切除术(PD)及保留幽门的胰十二指肠切 除术(PPPD)被认为是慢性胰腺炎胰头部肿块和良性肿瘤的经典术式。但手术创伤大破坏 了消化道的连续性。Beger等于1972年倡导保留十二指肠的胰头切除术(duodenum2 p reserving pancreatic head resecti on, DP2PHR
4、)治疗慢性胰腺炎胰头部肿块。其后有许多学者在 Beger手术的基础作了改进1 。1990年文献2 报告I mai2zi mi等对胰头部低度恶性肿 瘤及良性病变采用保留十二指肠的胰头全切除术(duodenum2 p reserving t otal pancreatichead resecti on,DPTPHR)以降低胰漏的发生率。但当前，DPPHR在国尚未普遍开 展。编辑本段符合条件1. 胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。2其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。3不适行此手术的情况是：肝已发生
5、转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方 淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动 脉紧密粘连。4对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、ercp引流 后，待病情好转后再行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第1期手术后10日左右 施行，最迟不得超过2周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。 编辑本段手术前的准备1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次 少量输血，能提高血红蛋白和血压。2. 治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注
6、 10%葡萄糖 1000ml。 采用茵、白术、梔子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行ptcd或 ercp 引流是最好的减黄措施。3改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素kl、k3、c。术前3日肌肉注 射止血剂。4胆道梗阻后常引起肝感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。 编辑本段手术详细改进历程 胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第 l 例壶腹周围癌切除术是德国外科医生 Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942 年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即形成今天
7、的胰头十二 指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空 肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较 常用的手术方式。目前国外该手术的死亡率最低的为2%。麻醉要求 连续硬膜外麻醉维持的时间长，反应较小，腹肌松弛良好，便于显露。主要过程A. 常规探查：检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸 润横结肠系膜根部形成癌性挛缩（或称癌脐），多意味肠系膜上静脉被癌浸润，如无进行血管 切除的准备与条件时，一般应放弃进一步探查，行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感，需 与胰腺炎的钙化相鉴
8、别。还需要注意肝十二指肠韧带的容，包括胆总管有无肿瘤和结石;触 摸十二指肠胰头十二指肠切除术时，注意降部侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带，剪断横结肠系膜和胰头之间疏松组织，显 露十二指肠降部和胰头部前面，此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞 学检查，要注意进针方向，尽量向胰腺前上方进针，以免损伤主胰管。至于切取局部活体组 织做冰冻切片检查，应持慎重态度，因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变，如取材 不当易造成误诊或漏诊，如癌肿不能切除，尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。B. 分离探查：剪开十二指肠降部外侧腹膜，切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带，延至十二指肠 水平部乃至横结肠系膜根部
9、，钝性分离胰腺后疏松组织，向左侧翻起十二指肠及胰头部，将 十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离，检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动 脉和肝动脉之间有无侵犯，尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和 肠系膜上静脉，此步是最终决定能否行根治手术的关键，但有时虽然已能完全分离，但切断 胰腺后发现癌浸润部分门静脉，如右后侧壁，此时，常要准备行部分门静脉血管切除和人工 血管吻合。C. 切除病变及周围组织：切除胆囊、切断肝总管或胆总管，如为胰头癌，则必须在肝总管下 段离断胆管;切除远端胃，其围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端1/2，大 网膜应按胃癌根治术要求处理;切断
10、胰腺，其围一般在腹腔动脉左缘，而壶腹癌或一些良性 病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时，先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血 管的出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管， 并用可吸收线在胰腺管缝合12针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在 肠系膜左侧根部确认出 Treitz 韧带，触摸清楚肠系膜上动脉，结扎空肠动脉第一支和第二支， 在 Treitz 韧带下 10cm 处切断空肠，近端关闭，远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺 钩突，主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎后切断，以免损 伤肠系膜上静脉，发生大出血。应将
11、胰头钩突全部切除，同时廓清肠系膜上动静脉周围的淋 巴结。D. 重建消化道：主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合 的Whipple法。目前较流行的是Child法，其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法，均 行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚，为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍， 影响吻合口愈合，须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除，以将胰腺楔行套入。常 规方法行胆肠吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸应大小适宜;不能太大，也不能太小。还 有人用放置导尿管来起支撑作用。最后行胃空肠吻合，一般距胰肠吻合口下4050cm，于 结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠
12、营养，还需肠造瘘，其营养管应送入吻合口下输出段空肠， 胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰 肠吻合则分两种：一种是胰管空肠端侧吻合，适用于胰管明显粗大扩者;另一种是胰管空肠 移植法，此法需将胰腺管插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法，为防 止胰瘘的发生，主均在主胰腺管放置导管引流胰液。胰十二指肠切除术的改良A. 保留幽门的胰头十二指肠切除术：由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障 碍，许多外科医师寻求对其改良，保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了 胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征，有利
13、于改善手术后的营养。虽然手术的程 度减轻了，但并没有降低手术后的存活率，并适应于近来对手术后生存质量提高的要求，所 以自20世纪70年代以来得到了一定的推广。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿 瘤的根治程度和远期生存率。对于手术后病人的营养状态和根治程度与标准的胰十二指肠切 除术相比较，虽然有不少的文献报道，但迄今仍然无令人信服的资料来对此问题做出结论。 因为有一个关键问题是不能随机地选择病人来做这两种手术，常常是根据病人的具体情况决 定术式。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸 润幽门及十二指肠等，可采用此术式。恶性病变需要切断胃右动脉以利于淋巴结廓
14、清，可能 对胃幽门及十二指肠球部的血供有影响，术后有部分病人发生胃排空延迟，故术中应加行胃 造瘘，以减轻病人因手术后长时间留置鼻饲管带来的痛苦。B. 扩大的胰头十二指肠切除术：胰腺癌多为胰管上皮发生的腺癌，淋巴结转移是胰腺癌转移 的重要途径。胰腺癌的转移和扩散除淋巴结转移和癌向周围组织浸润外，沿神经束扩散是胰 腺癌转移的另一种方式，因此，所谓扩大的根治切除术除廓清淋巴结外，还应廓清腹腔动脉、 肠系膜上动脉及腹主动脉旁的神经丛。肠系膜上周围神经丛完全切除可导致顽固性腹泻。此 外还需切除胰腺周围的软组织，所以全部的手术包括切除门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉在 的全部或大部胰腺及其周围软组织和淋巴结、
15、肝门以下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整 块横结肠系膜。由于扩大手术早期并发症发生率高，手术死亡率高，远期生存率不理想，故 在欧美及我国并没有得到广泛应用，即使在多数学者主此扩大手术的日本，仍有不少学者对 此持有异议。编辑本段术后并发症及其防治胰瘘 常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后57 天。病人出胰瘘 现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可确定为胰瘘。一般采 用非手术疗法，因手术难以修复。不同的消化道重建方法对预防胰瘘的发生有重要意义。中国医科大学附属医院总结胰头十二指肠切除术118例，采用Whipple法的42例中10例发生 胰痿，其中6例死亡;而采
16、用Child法75例中2例发生胰痿，1例死亡。Child法胰痿发生率 明显低于 Whipple 法。目前国较少采用 Whipple 法重建消化道。手术中注意胰肠吻合的严密， 特别是主胰管导管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用式引流管，必要时加双腔引流 管引流。早期持续应用抑制胰液分泌的药物，如生长抑素及其衍生物。腹腔出血 分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止 血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见 好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后12周，多由于胰痿胰液流入腹腔，消 化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗;如有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但 有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以
