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1、中医汗症的症状学鉴别与论治一、无汗【概念】无汗，指当汗出而汗不出者，如素问脉要精微论有阳气有余为身热无汗，阴阳有余则无汗而寒 的记载。大凡正常人春夏阳气疏泄，气血趋向于表，故有汗出；秋冬阳气 匿藏，气血趋向于里，故少汗或无汗，此乃自然之势。倘或外邪入侵肌表，腠理开阖失司， 则当汗出而汗不出者，是为病态。本节所讨论的是后者。【鉴别】 常见证候 风寒表实无汗：全身无汗，恶寒发热，头痛身疼，鼻塞声重，喷嚏流涕，喉痒咳嗽，舌苔薄 白，脉象浮紧。表寒里热无汗：全身无汗，发热恶寒，肢体烦疼，鼻塞声重，烦躁口渴咽痛，咳嗽痰黄，溲 赤便秘，苔白或薄黄，脉象浮数。寒湿束表无汗：全身无汗，头胀如裹，肢体沉重，骨节
2、烦疼，畏寒微热，尤以日晡为甚，舌 苔白腻，脉浮紧或迟。鉴别分析 风寒表实无汗与表寒里热无汗：二者同为风寒表实无汗证，然风寒表实无汗纯是风寒所致， 而表寒里热无兼有里热证候。风寒表实无汗，由于风寒侵袭，束于肌表，寒为阴邪，其性凝 闭，最易伤阳，卫阳被郁，故全身无汗。 伤寒明理论 ：寒邪中经，腠理致密，津液内渗， 则无汗。 其辩证要点是： 除无汗症外， 尚有其它风寒束表 （恶寒发热、 头痛身疼， 舌苔薄白、 脉象浮紧 ） 的临床表现。治宜辛温解表发汗，方选麻黄汤。表寒里热无汗，由于素体热盛， 或肺热内蕴，复感风寒，内热为外寒所遏，则形成外寒里热证，俗称 寒包火 。如重订通俗伤寒论 ：凡温病伏暑将发
3、，适受风寒搏束者，此为外寒束内热，一名客寒包火。亦有伤寒表邪未解，外邪已有入里化热之势者，如伤寒论辨太阳病脉证并治中：太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，。其辩证要点是：除了风寒束表 （无汗、恶寒发热、身疼 ）的症状以外，还兼有里热 （身烦口渴咽痛、苔薄黄 ）等征象。治宜疏散 风寒，兼清里热，方选葱豉桔梗汤，如风寒偏重者，可用大青龙汤。寒湿束表无汗：恙由汗 出当风，或久居潮湿阴冷之地，或伤于雾露之气，寒湿郁于肌表。寒主收引，湿性粘滞，阳 气被郁，腠理闭塞，故汗不得出。 金匮要略痉湿暍病脉证第二 ： 病者一身尽疼，发热， 日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。其辩
4、证要点：无汗，兼有寒湿郁表 （头胀如裹、肢体沉重、畏寒、发热日晡加剧 ）的症状。治疗以散寒祛湿为大法，方 选麻黄杏仁薏苡甘草汤、羌活胜湿汤。无汗一症，表证、里证皆可出现，宜从寒热虚实中辨 析，不可徒用发汗，致正气妄泄，误犯虚虚之戒。【文献别录】伤寒明理论卷一： 无汗之由，又有数种，如伤寒在表，及邪行于里，或水饮内畜，与 亡阳久虚， 皆令无汗； 其伤寒无汗， 则腠理致密也； 风中于卫， 则腠理开而自汗， 寒中于荣， 则无汗， 谓腠理闭也； 经所谓太阳病， 恶风无汗而喘， 脉浮繁， 无汗发热， 及不汗出而烦躁， 阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥，苦头痛鼻干不得汗，脉浮无汗而喘，与 其刚
5、痉无汗， 是数者， 皆寒邪在表而无汗者也； 阳明病， 反无汗， 其身如虫行皮中之状， 此以久虚故也，皆阳虚而无汗者也。如是者，理之常也，又焉得异哉?温疫论上卷： 昔人以夺血无汗，今以夺液无汗，血液虽殊，枯燥则一也。2 战汗【概念】 战即振栗，又称寒栗、寒战。在外感热病过程中，先振栗而后旋即汗出者称战汗，为邪正相 争的表现。 战汗与 寒战 不同， 寒战 是自觉全身发冷而振栗， 战汗是指寒战与汗出同时出 现的症状而言。【鉴别】 常见证候 太阳伤寒欲解战汗：发热，恶寒，肢节疼痛，舌苔薄白，脉浮数按之无力。若欲解，可振栗 汗出，身静，脉和病愈而安。疫留气分欲解战汗：发热甚而不恶寒，或反恶热，烦渴或欲饮
6、 水，舌苔黄，脉洪大。若先振栗，随即全身汗出，继而脉静身凉，此为欲解病除之象。鉴别分析 太阳伤寒欲解战汗与疫留气分欲解战汗： 同属外感热病， 在病程进行中， 均可出现先振栗而 后即汗出的战汗症状，战汗之后其诸症悉解， 其病自愈。 前者为寒伤太阳肌表，故出现太阳 表证的症状 （ 恶寒、发热、无汗、脉浮 ） ，风寒之邪与正气交争郁于太阳经表，正邪交争正不 胜邪故振栗；旋即正气盛邪气衰，一鼓作汗，驱邪外出，故身静脉和其表病自安，可不药而 愈。但若虽战汗而汗出不畅， 表证仍在者， 此可复发战汗而愈， 或予以调荣卫、 解肌表之剂， 可服桂枝汤。后者乃温疫之邪由表传里，疫邪稽留气分，表现有气分症状（ 高热
7、、不恶寒、烦渴、 脉洪大等 ） ，若正气尚盛 , 亦可化战汗驱邪由肌表而出， 战汗之后脉静身凉 , 烦渴顿除， 其病自愈。若战汗之后， 身热未除，脉近浮，此邪气拂郁于经，表未解也，当得汗解。如 未得汗，以柴胡清燥汤和之 （ 温疫论补注 ） ；若但战不汗，四肢厥逆， 厥回汗出者生， 厥不回，汗不出者死。以正气脱，不胜其邪也。 （ 温疫论补注 ） 是疾病向恶化方面发展 的表现。 战汗一症，是正邪交争的一种临床表现，其转归不外两途，正胜邪则病自愈，邪盛正衰，正 不胜邪，其病 恶化。当战汗之时， 不可扰动，但可温覆，扰动则战而中止 ，（温疫论补注。 ） 是临床应当注意的。【文献别录】世医得效方 伤寒遗
8、事： 厥阴逆至第七日， 脉得微缓微浮， 为有脾胃脉也。 故知脾气全， 不再受克，邪无所容，否极泰来，荣卫将复，水升火降，则寒热作而大汗解矣。 3 自汗 【概念】 自汗， 是指人体不因劳累、 不因天然及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出而言。 本 症首见伤寒论辨太阳病脉证并治上 ，谓之 自汗出 。三因方载为： 无问昏醒，浸 浸自出者，名曰自汗 。本症只讨论全身自汗，局部自汗 （ 如 头汗 、手足汗 等 ） 及 绝汗 均另立专条。【鉴别】 常见证候 营卫不和自汗：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白，脉缓。 风湿伤表自汗：自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，肢体重着麻木，小便短少，舌苔薄白，脉 浮
9、缓或濡滑。热炽阳明自汗：自汗频出，汗量较多，高热面赤，烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大有力。 暑伤气阴自汗：自汗频繁，汗量较多，烦渴引饮，胸膈痞闷，舌质红，苔黄而燥，脉洪大无 力。气虚自汗：自汗常作，动则益甚，时时畏寒，气短气促，倦怠懒言，面色（左白右光 ） 白，平时不耐风寒，极易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓无力。阳虚自汗：自汗动则加重，形寒肢冷，纳少腹胀，喜热饮，大便溏薄，面色萎黄或淡白，舌淡苔白，脉象虚弱。鉴别分析 营卫不和自汗：由于素体表虚，卫气不固，腠理失密；再因营阴不足，易感风邪，致使阴阳 失调，开阖失司，故汗出后恶风明显，周身酸楚，时寒时热，舌苔薄白、脉缓为营卫不和之 象。治宜调和营卫，方
10、选桂枝汤。风湿伤表自汗：多见感冒挟湿以及痹证等。正如类证治裁汗症指出： 若失风湿相搏，时自汗出，恶风自汗 。由于风湿之邪侵袭肌表，伤及卫阳，或素体虚弱，复感风湿外邪， 肌表受损，导致腠理时开时阖，所以自汗断续，汗量不多，恶风畏寒，脉浮缓；风湿痹阻经 络，经隧失于通畅，则出现肢体重着麻木，脉濡滑；湿邪易致三焦失畅，牓胱不利而小便短 少；舌苔薄白， 为风湿侵袭肌表而无热象。 治宜祛风胜湿， 益气固表， 方选防己黄耆汤加减。 热炽阳明自汗与暑伤气阴自汗： 二者皆为热证自汗，病机也有类似之处，但发病的季节，所 感之邪不同。前者为伤寒邪传阳明之症， 发病不拘于夏季；后者为伤暑气阴亏耗之症， 发生 于夏季
11、。热炽阳明自汗的辩证要点是：大汗出而热仍不解，兼有高热烦渴、脉洪大有力等症，治疗宜清热泻火，白虎汤 之类；暑伤气阴自汗的辩证要点是：既有暑热 （ 发热汗出 ）之征，又有气阴不足 （口渴舌红，脉虽洪而无力 ） 的症状，治宜清暑泄热，益气生津，方选王氏清暑益气汤。气虚自汗与阳虚自汗：皆为虚证自汗，但病因病机也不一样。气虚自汗，主要责之心肺。因 心主汗液，肺主一身之气，外合皮毛。由于心肺气虚，表卫不固，腠理不密，津液外泄，因 而自汗常作。辩证要点为：自汗，稍动即出，平时不耐风寒，极易感冒，时时畏寒，气短气 促，倦怠懒言，面色 （ 左白右光 ）白，脉缓滑无力。治宜补气，固表止汗，方选补中益气汤和 玉屏
12、风散加减治疗。阳虚自汗，主要责之脾肾。因脾为气血生化之源，肾藏真阴而寓元阳， 只宜固密。素问阴阳应象大论曰： 阳在外，阴之使也。 若脾肾阳气虚弱，阳不敛阴， 则自汗出。其辩证要点是：除自汗外，尚有形寒肢冷，纳呆便溏，腰膝酸软等脾肾 阳虚的见证。治疗宜温阳敛阴， 方选金匮肾气丸合补中益气汤，配以煅龙牡、五味子等收涩 敛阴之品。自汗一症，表证、里证、虚证、实证均可出现，正如伤寒明理论指出：”自汗亦各有阴阳之证，不 得谓自汗必属阳虚 。因此，自汗在临床上，首先要辨明外感时病与内伤杂病的不同性质。 前者多属实证，后者多属虚证，但以虚证为多见，也有虚实挟难之证，应辨别标本，权衡主 次，辨证论治。【文献别
13、录】素问阴阳别论 ： 阳加于阴，谓之汗 。素问经脉别论 ： 惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾，疾走恐惧，汗出于肝； 摇体劳苦，汗出于脾 。丹溪心法自汗 ： 自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。自汗之证，未有不由心肾俱虚而 得之者，故阴虚阳必凑，发热而自汗，阳虚阴必乘，发厥而自汗，故阴阳偏胜所致也。自汗，大忌生姜，以其开腠理故也 。张氏医通杂门 ： 自汗虽由卫气不固，胃中之津液外泄，而实关乎藏府蒸发使然，心之 阳不能卫外而为固，则自汗出 。4.盗汗【概念】盗汗，又称 寝汗 。是指入睡时汗出，醒来即止而言。 伤寒明理论 ： 盗汗者，谓睡而汗 出者也。 本症，在素问六元正纪大论中称寝汗 ，后来在金
14、匮要略血痹虚劳病脉证并治方称 盗汗 。从此， 在各种医籍中多称盗汗。 景岳全书 汗证 说： 汗出一证， 有自汗者， 有盗汗者，盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收”。【鉴别】 常见证候 心血不足盗汗：盗汗常作，心悸少寐，面色不华，气短神疲，舌淡苔薄，脉虚。 阴虚内热盗汗：盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热，形体消瘦，女子月经不调，男 子梦遗滑精舌红少苔，脉细数。脾虚湿阻盗汗： 盗汗常作， 头痛如裹， 肢体困倦， 纳呆口腻， 舌苔薄白腻， 舌质淡， 脉濡缓。 邪阻半表半里盗汗： 盗汗， 病程较短， 寒热往来， 两胁满闷， 口苦， 欲呕， 舌苔薄白或薄黄， 脉弦滑或弦数。鉴别分析 心血不足盗汗与阴虚
15、内热盗汗： 两者皆属虚证，但后者虚热之象明显。 心血不足盗汗， 由于 劳伤血亏，心血过耗，汗为心液，心血不足，则心气浮越，心液不藏而外泄，故盗汗常作， 心悸少寐； 气血不足则面色不华， 气短神疲； 舌淡、 脉虚亦为血虚之征。 治宜补血养心敛汗， 方选归脾汤加龙骨、牡蛎、五味子。阴虚内热盗汗，由于亡血失精，或肺痨久咳，导致阴血 亏损，阴虚生内热，虚火盛而阴液不能敛藏则盗汗频作，午后潮热，两颧发红，五心烦热； 阴血不足，则女子月经不调；阴虚相火妄动则男子梦遗滑精；阴精衰少，则形体消瘦；舌红 少苔、脉细数为阴虚内热之象。治宜滋阴降火敛汗，方选当归六黄汤加糯稻根、浮小麦。 脾虚湿阻盗汗与邪阻半表半里盗汗：同属实证。脾虚湿阻盗汗，多因恣食生冷、酒醴肥甘， 或饥饱失时，损伤脾胃，脾虚运化失常，湿浊内生，阻遏气机，升降失常而致盗汗常作，兼 有头痛如裹，肢体困倦，纳呆口腻，舌苔薄白腻，舌淡，脉濡缓等症。治宜化湿和中，宣通 气机，方选藿朴夏苓汤去杏仁、猪苓、淡豆豉、泽泻，加糯稻桹、苍术、陈皮。邪阻半表半 里盗汗，多见热性病的初中期阶段。多由外邪侵袭，表邪失于疏解，循传少阳，阻于半表半 里，欲达不出，正邪交争，逼津于外，故
