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1、“三合一”“多合一”场所自查自纠报告表（式样）单位名称：（填写并盖章） 自查时间： 年 月 日单位地址：辖区消防部门或派出所：自查项目：（一）消防安全排查标准1、是否建立消防安全管理组织，确定防火安全责任人和消防安全管理人。 是 否2、是否在醒目位置设立消防监督公示牌，注明名称、地址、面积、经营性质、单位消防安全责任人、管理人、消防监督主责单位及场所消防安全承诺和举报电话。 是 否3、是否建立健全每日防火巡查和每月防火检查制度，完善消防安全档案。 是 否4、是否按要求配备各类消防设施、器材，并定期进行检验维修，确保完整好用。 是 否5、是否超负荷使用电器设备，使用铜丝、铁丝等代替保险丝，违规使
2、用电热炉、电加热器、电暖器、电饭锅、电熨斗、电热毯等大功率电热器具。是 否6、是否对从业人员的消防安全培训，是否定期组织开展灭火应急疏散演练。是 否 是 否（二）消防安全技术标准1、对存在经营、仓储、住宿“三合一”或“多合一”的，限期搬出住宿人员，搬出确有困难的，应采用不开门窗洞口的防火墙和耐火极限不低于1.50h的楼板将住宿部分与非住宿部分完全分隔，当墙上确需开门时，应为常闭乙级防火门。商业店铺留宿人员不得超过2人。 是 否符合要求2、疏散门是否采用向疏散方向开启的平开门，并应确保人员在火灾时易于从内部打开；疏散楼梯是否通至屋顶平台；人员住宿是否设置在首层，并直通出口。 是 否符合要求 是
3、否符合要求 是 否符合要求3、不应使用、存放液化石油气罐和甲、乙、丙类可燃液体。 是 否符合要求4、电气线路的规格应满足用电设备的负荷要求，不应私拉乱接临时电气线路，电气线路敷设应避开可燃材料，并采取穿金属管、阻燃塑料管等防火保护措施，吊顶为可燃材料或吊顶内有可燃物时，吊顶内的电气线路均应穿金属管、阻燃塑料管。 是 否符合要求5、照明灯具表面的高温部位靠近可燃物时，应采取隔热、散热等防火保护措施，使用卤钨灯和额定功率超过100W白炽灯的吸顶灯、槽灯、嵌入式灯，其引入线应采用瓷管、矿棉等不燃材料作隔热保护，卤钨灯、高压钠灯、金属卤灯光源、荧光高压汞灯（包括电感镇流器）、超过60W的白炽灯等不应直
4、接安装在可燃装修材料或可燃物体上。 是 否符合要求6、装饰装修材料应使用不燃、难燃材料，禁止使用聚氨酯类以及在燃烧后产生大量有毒烟气的材料。 是 否符合要求7、疏散走道、安全出口等处应按相关规范要求设置消防疏散指示标志和消防应急照明灯具。 是 否符合要求8、室外广告牌、遮阳棚等应采用不燃或难燃材料制作，不得遮挡、封堵消防设施，不得改变防火分区和占用疏散通道，不得影响人员疏散和灭火救援行动。 是 否符合要求存在的其他问题:整改措施：整改期限： 年 月 日 自查自改承诺：以上自查情况属实，如公安消防部门或派出所检查中发现在自查自纠工作中弄虚作假、虚报瞒报的，一旦发生火灾，责任由本单位自负。整改期限： 年 月 日 单位消防安全负责人：（签名） 负责人电话： 整改责任人：（签名）
