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1、公立医院综合改革自查报告（共7篇） 第1篇公立医院综合改革工作自查 报告泸州市龙马潭区中医医院关于年公立医院综合改革工作自查报告年12月1 日我院作为泸州市首家启动医改试点单位，年9月我院作为泸州市首家启动“取 消以药补医”医改试点单位，迄今为止医改工作已5年。年，我院以管理体制、 运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革， 按照泸州市推进县级公立医院综合改革实施意见（2号）文件精神，依据 区卫计局泸州市龙马潭区推进县级公立医院综合改革实施意见的有关标准， 进行了逐条自查，在“取消以药补医”、“分级诊疗”、“提升服务能力”、“病员满 意度提升”等方面取得了显著成效，
2、为了更好地推进下一步医改工作，现将关于 年公立医院综合改革工作自查从九个方面报告如下一、深化管理体制改革 1、建立科学的县级公立医院绩效考核制度根据国家 关于医疗卫生机构绩效评价的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出 二级甲等中医医院公益性服务功能、合理用药、均次费用控制、运行效率和社会 满意度等考核指标，制定了医院绩效考核方案。在绩效分配上向临床一线科室、 关键岗位（含职能部门）、重点科室倾斜，制定了岗位工作基量，将服务人次转化 为服务工作量计算绩效，未直接将绩效与医务人员的创收挂钩，此举充分调动了 医务人员的工作积极性，推动了医德医风建设。对绩效分配方案正在进行优化， 逐步引入第三
3、方评估，达到提升考核的客观公正性。每月进行考核，考核结果全 院通报，绩效奖发放公开，实行绩效奖发放确认制。2、健全县级公立医院内部管理制度 逐步完善医院内部决策和制约机制，实 行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论，院办记录 在案，形成医院文件下发执行并上报区卫计局备案，发挥党支部的政治核心作用 和职工代表大会的民主监督作用。医院加强了财务会计管理，每月接收区卫计局 财务科的督导检查，逐步规范化了成本核算和成本管理。医院成立了质控办，协 助医务科、护理部加强了医疗质量管理与控制，每月接收区卫计局医政股医疗质 量监督检查，对发现问题即时整改或专题研究整改，逐步规范了临床检查
4、、诊断 治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，落实了医疗质量安全的核心制度 和基本规范，对病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术安全管理和急 诊抢救等进行重点管理，医务科、护理部每日深入临床科室进行环节质量控制督 导，分管院领导每周一次，院长每月一次，全年度共查房22次，基本达到医疗质 量控制监督全覆盖。进一步优化了医院服务流程，医院导医标识显著明了，方便 了病人，有效改善医院服务，积极推行妇产科、名医专家预约诊疗服务，全年预 约门诊3人次，优质护理服务覆盖7个病区，覆盖率1%，医务科安排了郭雄医师 作为专职便民门诊医师，开设了泸州市首家、全省第三家的戒烟门诊，创建了无 烟医院。医保
5、办为医保居保病人进行基本医疗保障费用即时结算，在医院门诊大 厅LED显示屏、各病区走廊、门诊部走廊等显著地方公示了收费项目，住院部实 行了一日费用清单发放制。由护理部开展患者满意度调查和出院患者回访活动， 认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题，全年开展满意度调查356人 次，满意度95%，出院病员回访672人次，回访率91%，满意度93%。泸州市司法 局派驻我院人民调解员1名，全年度共调解4次，调解成功率1%并全部经人民法 院免费司法确认，制作了法院调解书。“三重一大”具体做法对重大决策、重大项目、重大人事、重大资金的使用 方面都进行充分的调研，充分征集广大干部职工意见和建议，并召开职
6、工代表大 会，让职工主动参与到医院民主管理中来，医院职工积极为医院发展献计献策， 年至今，召开职工代表大会12次，分别对医院绩效分配方案、工资改革、大型医 疗设备购置、医院职能科室、临床医技科室主任和护士长竞聘、ICU、血液透析中 心、窥镜中心、检验中心、放射中心建设等进行认真的审议和决定。积极开展党 支部和群团活动，定期收集和听取职工的意见与建议，定期实行院务公开，通过 医院简报群、医院、医院职工大会、中干会等层面公开医院的重大事项，充分发 挥党支部的政治核心作用，让全院职工都来主动关心医院发展。二、深化补偿机制改革 1、取消以药补医年9月我院被确定为四川省27家 首批取消“以药补医”试点县
7、级医院，于年1月1日实施西成药、中成药零利润， 政策性亏损以调整医事服务收费和政府补助两个渠道给予补偿，年至年各级财政 对医院的投入已足额落实到位，每年财政补助为645万元，三年共计19.35万元。2、医疗服务价格 医院依据“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位” 的原则，经上级政府部门批准，取消药品加成导致的政策性亏损，亏损7%通过上 调部分医疗服务项目价格（包括三项门诊诊查费（中医辨证论治费）上调6元、 住院诊查费（中医辨证论治费）上调9元、 1/2/3级护理费上调9元）补偿；亏损2%按照省级财政1元/人，市级财政1元/人，区级财政补足余额补偿；医院自己消化余下1%亏损的方式解决。体现了
8、医务人员技术劳务价值，综合 考虑到了取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及龙马潭区经济社会发 展水平等因素，逐步理顺医疗服务比价关系。进一步合理提高了诊疗、手术、护 理、床位和中医服务等项目价格，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用 设备检查和治疗价格。鼓励了临床医务人员通过提供优质服务获得合理收入。价 格调整政策与医保支付政策相互衔接。3、政府投入 我院是龙马潭区人民政府主办，区人民政府建立常态化的经费 补助制度，年购买设备11台，价值256万元；年购买设备25台，价值1688万元，购买病床9套（含床头柜等），价值1万 元；年购买设备27台，价值516万元；年4月13日省级补助到账
9、22万元。落实对县级公立医院符合规划的基本建 设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用 政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、对口支援等政府投入政策。落实对 中医的投入倾斜政策。（财务科未完成） 三、完善药品供应保障制度 1药品采 购 医院使用的药品全部通过省医药集中采购平台采购。坚持质量优先、价格合理 原则，采取量价挂钩、双信封制、招采合一的省级集中招标采购模式，实现了基 本药物与非基本药物采购机制相衔接。优先配备使用基本药物和常用低价非基本 药物，提高了基本药物和常用低价非基本药物使用比例。坚持公开透明、公平竞 争，推进高值医用耗材网上阳光采购，高值医用耗材
10、生产经营企业必须通过了省 医药集中采购平台开展网上交易。在保证质量的前提下，优先采购国产创新药品、 四川造药品、高值医用耗材和器械，对已纳入采购平台的泸州造药品、耗材和器 械优先采购。2保障药品供应措施 药品配送由中标企业配送，减少流通环节，规范流通 秩序。逐步完善了低价、短缺药品的供应保障机制。建立药品采购供应管理制 度药品储存管理制度药品效期管理制度等相关管理制度，加强了药品储 存管理，改善药品储存保管条件，防止贮藏不当影响药品质量，保障了人民群众 用药安全有效。3建立严格的诚信记录和市场清退制度 加强了药品集中采购及配送工作的 监督管理，建立了不良记录。制定了对采购中提供虚假证明文件，蓄
11、意抬高价格 或恶意压低价格，中标后拒不签订合同，供应质量不达标药品，未按合同规定及 时配送供货的等相关管理备案制度；制定了采购机构向医院和个人进行贿赂或变相贿赂的单位和个人应对处罚措 施，形成了制度，其中涉嫌违法的移交司法部门处理。四、改革医保支付制度 1医保支付方式我院有效落实了市区医保局职工医 保、居民医保的相关政策，实施总费控制、报销费用后付制，医院实施了均次费 控费措施，由于医保局制定的均次费与我院收治病种的能力不完全匹配，重点体 现在居民医保，医院结合实际，加强了监管，对均次费超标部分，一是合理超标 医院承担8%，科室承担2%，不合理超标，科室全部承担等措施，并与医德医风考 评有机挂
12、钩，例如居保总费控制对我院省重点骨伤科不科学，医院就要承担超标 部分的8%，我院内部正在探索按病种付费、强推临床路径等科学的举措，有效避 免了“小病大养”及套取医保基金等犯罪行为的发生。目前我院考核临床路径25 个，要求骨伤科、妇产科、肝胆腔镜外科收治病员1%入径，我院将临床路径作为 按病种付费及有效提升医疗质量管理切入点，达到有效控费和提升医疗质量之目 的。2监督管理 医保局每月对我院进行了目标考核，对超额部分对我院已进行 了扣钱处罚，我院医务科、护理部、质控办、药剂科等相关部门加强了对基本医 保目录外药品使用率、使用量和销售金额居前列药品（高值耗材）、药占比、次均 费用、参保人员负担水平、
13、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转 院率、手术和择期手术率等指标的监控，每月通报1次，目前已出质控简报 11期。五、深化人事分配制度改革（一）合理核定编制 1、医院现有人员编制是按 照区龙马潭区编办下发的人员编制数核定的标准，核定编制为16人。医院目前编 制床位25张，开放床位25张，领导职数4人，占编124人，非占编排13人，卫 技人员218人（其中11人新入职员工未取得从业资质），工勤人员36人。2、编制管理办法、存在问题及建议。按照医疗机构设置规划中二级综合 医院，床位编制为1-499 张，每床至少应配备.88 名卫技人员，床护比为1.6，现 目前我院人员编制数少，中高级职称
14、职数少，护理人员不能解决正式编制，这些 问题都导致医院人才流失较多，留不住人才，不利于医院发展，建议增加医院编 制，解决护理人员编制，便于人才的引进和人员队伍的稳定。（二）人事制度改革 聘用制度 医院在用人方面具有一定的自主权，实行人 员公开招聘。医院制定泸州市龙马潭区中医医院岗位设置方案，坚持按需设岗， 按岗聘用，年至今分别开展了职能科室、临床科室主任、护士长的竞聘上岗工作， 实行行政后勤人员的优化组合，部分行政后勤社会化。选拔思想上积极进步，年 富力强的优秀人员担任中层干部。合理引进人才和聘用人员，根据医院业务发展 的需要，各科室拟定用人申请计划，上报分管领导审核后交医院人事科统筹安排，
15、经医院院办公会研究决定后进行公开招聘，保证按岗按需用人进人的用人使用管 理。人事管理 医院积极探索人事制度改革，逐步规范和完善人事管理，建立健全 人事管理制度，制定泸州市龙马潭区中医医院人才引进管理办法、泸州市龙 马潭区中医医院非占编人员管理办法，我院现有编制人员 124 人，招聘人员 13 人，所占比例约为 118，实行同工同酬，所以在收入、养老、福利待遇上无太大 区别，年试行对非占编人员购买了住房公积金。医院制定人才引进管理办法，对 引进的中高级人才，提供优先晋升晋职的机会，增加工资待遇。3、取得成效 我院通过制定规范的用人制度、人才引进管理办法、岗位设置 方案等制度，实行科学合理的管理，
16、充分调动全体员工的积极性和创造性。（三）分配制度改革 分配制度改革的做法及存在问题 我院内设机构分为行 政后勤科室和临床医技科室，行政后勤科室有院办、医务科、质控办、护理部、 公共卫生科、财务科、后勤保障科；临床医技科室有门诊部、急诊科、内一科、内二科、内三科、骨伤科、针灸 科、外科、检验科、功能科、放射科、手术室、供应室、中药房、西药房、健康 体检科、治未病科等科室。行政后勤科室综合功能较多，多头管理，存在执行力 不足；临床医技科室发展建设不能满足人民日益增长的健康需求。2、绩效考核 我院对医务人员的绩效考核，行政后勤人员实行平均奖制度， 其根据是工龄和院龄、以及特定的岗位，实行定员定编定岗，并确定各岗位的分 配系数；对临床科室实行绩效分配，将目标考核与绩效收入相结合，绩效分配向临床 一线、医技部门和重点岗位进行倾斜。医院占编职工的工资总额是由当地人社部门按照实有编制员工数档案工资总 额的4%进行划拔，其余档案工资和绩效
