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1、注册监督号： 建设工程施工安全总结报告形象进度 工程名称施工单位 （公章）说 明1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。3、本表由施工单位填写。4、本表由施工单位基础、主体验收及脚手架拆除前各提交一份交开发区质量安全监督站。5、本表参照建筑工程安全生产监督管理条例及建筑工程安全生产监督管理工作导则等有关文件编制。续表工程名称工程地址面积/层次m2 层结构形式建筑总高度米开工日期施工单位建设单位监理单位工程实体安全概况基坑支护（开挖深度、支护类型等）起重吊装作业（抬吊、全钢结构等）模板支撑（高度、断面及跨度等
2、）大型机械、设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施工临时用电（面积、负荷等）其它重大危险源设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核情况：项目部相关责任人员：项目经理： 技术负责人： 安全员： 分包单位、分包工程内容及分包单位相关责任人：特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施情况：各工种负责人：施工现场作业人员意外伤害保险办理情况：建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况：续表施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施情况：企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）：涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记情况：施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）情况：生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况：续表重大危险源的登记、公示与监控情况：生产安全事故的统计、报告和调查处理情况：工程安全总结意见：项目总监理工程师（建设单位项目负责人）签署意见：项目经理签章： 公司技术、安全、生产部门负责人签章：公司负责人签章： 年 月 日
