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执法文书送达回执山西省煤矿安全生产行政执法文书 执法文书送达回执 ( )煤回字 第号 案件名称： 受送达单位 送达文书名称、编号 收件人签字 送达 地点 送达 日期 送达 方式 送达人 备注： 注：他人代收的，由代收人在收件人栏内签字或者盖章，并在备注栏内注明与被送达人的关系；留置送达的，在备注栏说明情况，并由证明人签字。
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