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1、“医疗质量安全和控制费用年”活动实行方案为全面规范诊断行为，大力提高医疗质量，切实保障医疗安全,提供优质医疗服务，严格控制医疗费用,大力减轻患者看病就医承当。经研究,决定在全市范畴内开展为期一年的“医疗质量、安全和控制费用年”活动,结合我市医疗卫生实际，现制定如下实行方案。一、指引思想以党的十八大和十八届三中全会精神为指引，结合党的群众路线教育实践活动，坚持以病人为中心，以医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用为抓手,开展不合理治疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费专项整治,为广大人民群众提供优质、安全、以便、价廉的医疗服务。二、工作目的1、总体目的:通过开展“医疗质量、安全和控制费用年”活
2、动，使医疗质量得到持续改善，医疗安全得到切实保障，医疗费用得到严格控制，医疗服务不断优化，医务人员的质量意识、安全意识和责任意识不断增强,医疗投诉和医患纠纷明显减少，服务水平、工作效率和群众满意度明显提高。2、考核指标：重点考核医药总收入、门(急)诊均次费用、住院原则符合率、出院患者平均住院日、住院患者日均费用、医疗费用构成比、抗菌药物使用率、合理用药抽查合格率、大型医疗设备检查阳性率、患者满意度等十项指标。(1)门(急)诊均次费用。在上年度门(急）诊均次费用的基数状况下零增长或减少。（2)住院患者日均费用。在上年度住院患者日均费用的基数状况下零增长或减少。(3)患者满意度。出院和门诊患者满意
3、度调查均不低于95%。（)住院原则符合率。严把住院指征，三级医院住院原则符合率不低于95%,二级医院住院原则符合率不低于90。住院率控制在前三年的平均水平。(）出院患者平均住院日。三级医院平均住院日不超过1天,二级医院平均住院日不超过1天,择期手术患者术前平均住院日不超过3天,对住院时间超过30 天的患者要进行管理与评价。(）医疗费用构成比。在维持均次费用零增长或减少的状况下，三级医院药占比不超过45%，医用耗材占总费用比例不超过18，二级医院药占比不超过50%,医用耗材占总费用比例不超过15；住院参合患者新农合基本用药目录外的自费药物费用占总药费比例控制在15%以内。(）抗菌药物使用率。住院
4、患者抗菌药物使用率不超过0，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20。()合理用药抽查合格率。各级医院合理用药抽查合格率不低于98%。(）大型医疗设备检查阳性率。三级医院不低于90%,二级医院不低于70%。()医药总收入。在门诊人次和出院人次保持在上年度的基数状况下，业务总收入保持一定增长。门诊人次和住院人次增长的部分，按上年度门诊人次和住院人次平均费用计算增长的医药总费用。三、活动范畴全市各级各类设有床位的医院，重点是二级以上医院。四、重要内容(一)大力提高医疗质量1、抓好医疗质量内涵建设。加强质控中心建设,强化院科两级质控工作,发挥专家在质量持续改善工作中的积极作用。选定重点病种开展质量监测并适
5、时排序通报，提高医疗质控效率。强化临床药事管理,全面贯彻处方点评。履行优质护理服务,加强护理内涵建设。2、履行临床途径管理。扩大实行临床途径的专业以及病种,运用信息化手段加强临床途径管理工作，与付费制度改革相衔接。三级综合医院不少于15个专业2个病种开展临床途径管理。三级专科医院不少于5个病种开展临床途径管理。二级综合医院不少于0个病种实行临床途径管理。二级专科医院不少于4个病种开展临床途径管理。大力提高实行临床途径管理病种的患者入组率和完毕率,符合进入临床途径原则的患者，达到入径率不低于5，入径后完毕率不低于70%。3、开展临床技能大比武。各县(市、区）要积极开展本辖区临床技能大比武。各级各
6、类医院要在本单位各科室、各专业开展技能比武。市卫生局将按照随机抽取和单位推荐相结合的原则，定期组织全市临床技能大比武活动。大比武优胜单位和岗位技能楷模将享有评比和晋升优先政策。、严格医疗质量控制。贯彻医疗质量和医疗安全的核心制度。入出院诊断符合率不低于%;手术前后诊断符合率不低于95;临床重要诊断、病理诊断符合率不低于9。法定传染病报告率100。重大医疗过错行为和医疗事故报告率100%。大型检查阳性率不低于90。急危重症急救成功率不低于9。治愈好转率不低于95%。麻醉死亡率不超过0.02。5、加强业务基本建设。三级医院要以提高医疗技术水平为医疗质量管理工作重点，加快重点学科建设,注重专业技术人
7、才培养，每家三级医院至少要有1个省级或市级重点专科和领头学科。市卫生局将进一步推动万名医师增援农村卫生工程，县级医院骨干医师培训和城乡对口增援工作,通过“派下去”、“请上来”、“团队带团队”和“科室对科室”等多种方式,使派驻增援人员与派出进修培训骨干进行置换,有筹划地建设一支技术过硬、医德崇高、扎根基层的医疗人才队伍。、建立双向转诊制度。市直（驻市)医院要贯彻对口增援政策，协助和指引基层医院提高服务职能,重点帮扶基层医院学科建设的发展与危重疑难病人的会诊与接诊治疗；县级及县级如下医院要夯实加强基本医疗服务，重点加强基层常用病、多发病等方面能力建设,建立并完善统一的双向转诊体系,达到就诊住院患者
8、逐年增长、转诊率逐年下降、治愈好转率逐年上升的目的。每家市直（驻市)医院要与至少2家县级医院和0家基层卫生院及中心城区所有社区卫生服务中心签订双向转诊合同。市级医院要按照市卫生局有关规定安排市级医疗专家到乡镇中心卫生院开展多点执业。 （二)切实保障医疗安全1、继续推动平安医院创立活动。各医院要按照平安医院创立活动和国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅有关加强医院安全防备系统建设的指引意见(国卫办医发8号)规定，抓好医疗安全、生产安全、治安消防安全等责任制的贯彻，加大“人防、物防、技防”治安防备工作的力度，建立和完善各项安全措施。坚决杜绝重特大事故的发生。加强内部保卫工作,安装电子监控系统，建立健
9、全保卫组织,有条件的医院设立警务室，配齐器材和设备，积极配合公安部门开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，保证医院正常工作环境和医务人员人身安全。各医院要建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度,重点建立医患纠纷事故登记、解决、报告制度，规范报告流程,加强医务、质控、药械管理、输血科、临床科室协调；加强急诊科(室)能力建设，实现急诊会诊迅速到位，提高急危重症患者急救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊药物的安全管理制度；制定科学有效的输血不良反映及紧急用血应对预案并认真贯彻；加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、感染科、口腔科、新生儿室、内窥镜室
10、等部门的医院感染管理工作,有效避免和控制医院感染,按规定做好传染病报告工作。、实现患者安全目的。一是严格执行核对制度，提高医务人员对患者身份辨认的精确性。健全与完善患者身份辨认制度，至少同步使用两种患者身份辨认措施。医师要在在实行任何介入或有创诊断活动前亲自告知患者及家属。健全核心流程辨认和交接程序。建立使用腕带作为辨认标示的制度。二是建立与完善在特殊状况下医务人员之间的有效沟通,做到对的执行医嘱。常规诊断下达书面医嘱,紧急急救双人核查,事后补记。规范危急值的复述核对和临床使用程序。三是建立临床实验室“危急值”报告制度。重点针对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者,对所属“危急
11、值”报告的项目实行严格的质量控制并认真贯彻。四是严格避免手术患者、手术部位及术式发生错误。实行“术前由手术医师在手术部位作标示并由患者及家属确认、病区与手术室间交接核查、麻醉前暂停程序最后确认程序”三步确认程序。五是严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本规定。按照手卫生规范对的配备设备和设施，严格遵循手卫生有关规定。六是防备与减少患者跌倒事件发生。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。认真实行有效的跌倒防备制度与措施。七是防备与减少患者压疮发生。建立压疮风险评估与报告制度，以及压疮诊断及护理规范。实行避免压疮的有效护理措施。八是加强特殊药物管理，提高用药安全。严格执行麻醉药物、精神药物、
12、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物的使用与管理规章制度,处方或用药医嘱在转抄和执行时进行严格的核对确认。九是鼓励积极报告医疗安全(不良）事件。医务人员充足理解报告工作流程,建立鼓励措施,鼓励不良事件呈报。十是鼓励患者参与医疗安全。（三)严格控制医疗费用1、坚持药物和医用耗材“三不准用”原则:即国产产品能解决的不准用进口产品,低值产品能解决的不准用高值产品，一种产品能解决的不准用多种产品。患者及家属自愿提出使用进口、高值、多种产品的,在签订知情批准告知书基本上,在临床科室建立专门的自愿申请使用登记账册,并经科室主任、分管院长签字确认后方可使用（急诊急救可先使用再补办手续
13、），医院需提供登记账册作为卫生局督促检查时的必查材料。2、规范临床用药。（1）严把用药指征。临床用药特别是心脑血管用药、生物制品、抗生素以及CU（重症监护室)等特殊临床科室的药物使用必须要有明确的临床适应症。严禁反复用药、越级用药、多联用药等不合理用药行为。(2)控制药物使用。严格贯彻全省网上药物集中招标采购制度，执行基本药物制度。患者住院期间药物费用规定实行“三达标”：基本药物费用所占总费用的比例要达标（三级医院不低于5%；二级医院不低于40）;抗生素费用占总药物费用的比例要达标(不超过6%);药物费用占医疗总费用的比例要达标（三级医院药占比不超过%,二级医院药占比不超过5%）。“三达标”执
14、行状况必须纳入三级医师个人绩效工资考核。(3）加强抗生素使用管理。各医院要严格按照有关印发江西省抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)的告知(赣卫医政字129号）和抗菌药物整治专项行动活动的规定，制定并完善本机构抗菌药物分级管理目录,严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各医师使用抗菌药物的处方权限；采用有效措施，杜绝医师违规越级处方的现象。以严格控制I类切口手术避免用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物避免性应用的管理。认真、及时、精确做好合理用药监测工作。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制,定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药状况,对存在的问题,采用有效措施进行干预。（4）贯彻处方点评
15、制度。严格执行卫生部医院处方点评管理规范（试行），定期开展处方点评工作，对处方实行动态监测及超常预警,对不合理用药及时予以干预。建立感染科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及类切口手术和介入病例抗菌药物处方(医嘱）专项点评制度,做到每月进行点评。严格控制门诊处方金额。各医院要根据卫生部药物比例规定设定医生门诊处方平均药费限额,严控大金额处方。各医院组织每月对处方进行一次处方点评,对不合理处方医院应向“开方”医生发出整治告知,并将医生名单在医院内公示，持续三个月被公示的医生,由医院予以解决，一年内三次被医院公示的医生,由市纪委监察局派驻市卫生局纪检组予以解决。3、控制耗材使用。实行医用耗材网
16、上采购制度，非网上采购一律不予核报,违者追究有关人员责任。在选择全市医用耗材集中招标采购中标产品时,应参照中标品规的质量，结合价格因素综合评价后进行选择。特别要加强骨科、脑外科、普外科、心内科、介入等耗材使用问题较突出科室的监督管理，严禁医务人员违背“三不准用”原则,运用专业知识诱导患者及家属作出选择。对使用比较集中、使用率偏高的高值耗材按科室、个人、使用量每月进行通报,对违规使用、价格虚高、收受回扣等行为的有关科室和个人进行严肃解决。4、履行同级医院之间、下级对上级医院大型设备检查和临床控制过度检查检查成果的互认制度。医务人员应根据患者病情实际需要实行检查,执行“三不查”规定：上级或同级医院近期已行检查的不查；不属病情需要的不查;已行常规检查且能明确诊断的不查。各医院要将必行的检查项目目录列入入院前须知并告知患者，严格做
