医疗质量管理实施细则

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1、医疗质量管理实施细则第一章 医疗质量管理组织第一条 医疗质量的主体医生，坚持人人参与质量控制的原则，承担 质量责任纳入质量管理体系。第二条 建立一个合理、完整的医疗质量管理体系包括院级的质量管理 委员会、医疗质量督导组、机关的质量职能部门、科室质控小组以及各级医 务人员个体质量管理等多层组织和网络。白银市第一人民医院医疗质量管理组织网络体系第三条 医院质量管理委员会主要职责：1. 明确各级各类技术人员职责，建立健全各项管理制度、技术标准。2. 研究、评价医院医疗基础质量、环节质量、终末质量的实施情况，制定 医疗质量标准。3. 监督各科做好急、危、重、疑难病例，重大手术病例的诊治工作。4. 负责

2、院内医疗纠纷的技术鉴定，提出处理意见。5. 建立健全医院感染监控组织，制定医院感染监控方案、措施、效果评价 制度，组织对医务人员的消毒、隔离技术操作和特殊区进行定期考核与评价。6. 宣传贯彻有关医院感染管理法规。7. 研究、制定加强医院感染控制的措施。8. 负责建立档案管理机构，制定档案管理工作标准。第四条 医疗质量督导组成 员：院领导、机关的质量管理职能部门及相关专业技术专家等组成。职 责：主要是检查、督导科室积极有效地开展科室质控活动；定期或不 定期有重点地深入科室进行现场监控，将检查结果及时反馈给科室，并定期 复检；客观准确地评价终末质量和服务效果；严格实施奖惩；适进调整监控 目标和方法

3、。第五条 机关的质量管理职能部门主要指医务科、护理部，其次与质量 有关的管理部门可根据具体情况协同参与。其职责主要在质量控制中起着上 传下达、制定政策及标准、组织协调与监督考评等工作。第六条 各科主任、护士长认真组建科室质量管理小组（也可代替质控 小组），其职责根据医院要求制定本科室发展规划和具体实施的年度计划， 并负责监督落实。第七条 各级医务人员个体质量管理，严格要求按照各种技术操作规程 和各种规章制度、法律法规执行，同时是院、科两级年度计划实施的具体人, 有责任、有义务监督医疗质量活动中存在的问题。第二章 医疗综合质量管理标准第八条 终末医疗质量标准项目，是以住院部医疗质量和门诊部的门、

4、 急诊医疗质量为主的医疗质量标准为中心所形成的终末质量标准体系。医疗 终末质量是医疗质量管理的最终结果，其管理主要是以数据为依据综合评价 医疗终末效果的优劣。发现问题，并解决质量问题。医疗终末质量是评价质 量的重要内容，终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到 质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗质 量循环上升。根据医院工作实际情况暂制定以下可行性指标，具体参考考核标准和相 关规定：1门诊部：门诊日就诊人次与实际床位比、平均日门诊量鼻200人次、出 诊人次、健康检查人次、门诊量各科构成比、医师日均门诊人次、门诊疑诊 率。2. 医技科室：医技科室工作次数、

5、专业技术质量控制、综合性质量控制、 与临床科室协同质控，以及诊断符合率、临床随访率。一般检验项目：急诊 检查项目2小时内出报告，平诊、病房检查项目12小时内出报告（特殊检查项 目除外），放射科普通平片：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告。3住院部：平均病床工作日、实际病床使用率、出院者平均住院日W14天、 出院者平均医疗费用、医疗设备使用率、病人入院到确诊平均住院天数（供 参考）、入院三日确诊率、某病误诊率、某病漏诊率、治愈率、好转率、病 死率、危重病人抢救成功率鼻84%、医疗差错事故发生率为0、入出院诊断符 合率$95%、院内感染率W10%、传染病漏报率5%、择期手术病人术前住院 日W

6、72小时（重点为普外科、神经外科、泌尿外科、眼科、妇科、耳鼻喉科）、 手术并发症发生率（标准值为3%4%）、手术后死亡率（指术后10天以内）（参考标准值为1%以下）、麻醉死亡率（参考标准值为0.02%以下）、新生儿 死亡率（参考标准值为2%以下）、分娩死亡率（参考标准值为0.25%以下）、 输血（液）反应率、注射化脓率、褥疮发生率、产妇会阴破裂率、无菌手术 感染率（包括分娩）（参考标准值在1 %2%以下）、切口甲级愈合率、B超检 查阳性率、X线检查阳性率、CT检查阳性率、生化全项化验阳性率、麻醉方式 改变率（记录分析原因）等，健康体检进行的化验检查不作为阳性率统计。4. 急诊急救：急诊抢救病人

7、到院后必须在5分钟内开始处置，急诊科必须 有一名副高以上医师负责业务技术把关，院内急诊（含会诊）必须 15分钟内 到位，急诊留观病人以24小时内为界，如需继续留观则应为收住院。第九条 严格环节质量标准，抓好环节质量管理：环节质量标准1. 诊断工作质量标准：包括诊断工作的各项技术操作标准，诊断判定标准 及诊断符合率等指标。2. 治疗工作质量标准：包括一切治疗工作的实施标准，如医疗决断和治疗 方案选定标准、手术标准、抢救工作标准、处方用药和各种医疗处置标准以 及实施人员分级标准、毒麻限制药品使用人员分级标准等。3. 护理工作质量标准：包括各项护理工作质量标准和分级护理标准。4. 诊断和治疗医技工作

8、质量标准：包括其各项工作质量标准。5. 药剂科工作质量标准：包括药品保管、储运、制剂、调剂、备药、领发、 购置计划帐目和统计管理等工作质量标准。6. 卫生学管理质量标准：包括消毒隔离设施、操作、管理标准；各项卫生 学管理标准；各种卫生学检测标准。7. 院外防治工作质量标准：应根据具体任务规定。一般以长期固定任务制 定相应标准；院外随访工作质量标准。8. 教学、科研工作质量标准：包括课堂教学、临床见习、实习工作和进修 生管理和带教质量、医药护技培训等工作标准质量标准，科研质量主要从完 成课题数、新业务、新技术及成果质量等方面评价。9. 物质消耗标准：各类疾病检查治疗的经济核算、成本分析管理及工作

9、质 量标准，各科室可申报几种病种，参照单病种管理进行。环节质量管理I 医疗服务过程环节质量内容：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技 科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量、经济管理等。i临床科室：1. 明确整个工作流程 护理人员接待和办理住院手续。 经治或值班医师首次参与接诊，与病人进行沟通交流，了解病人一般情 况、发病经过、病程进展和既往史、家族史情况，进行体格检查（物理诊断）， 结合门诊病历记载、检查检验结果以及病人提供的其他医学资料，做出本次 住院的初步诊断。 经治（或值班）医生根据对疾病和病情急、危、重程度的初步诊断，下 达常规医嘱（含护理等级、饮食种类、基本治疗等）。 从进一步验证

10、或明确诊断、有助于实施治疗的角度，确定拟进行的检查、 检验项目并开具相应申请单。 按时限和质量要求，完成病历书写。 对于诊断尚不明确的疑难病例，病情较为复杂的急症、危重病例，应按 要求完成三级检诊，在上级医师的分析指导下，完成必要的检查、检验项目， 修正或明确诊断，确定处置方案。对主要诊断非本专业疾病的病人，应转入 专业科室诊治。 经本专科三级检诊仍不能明确诊断的病例，应根据权限和职责划分，适 时申请、组织科间、院内或院际联合会诊，必要时组织不同层次规模的病情 讨论会，根据会诊、讨论意见，完成一些特殊检查、检验项目，进一步修正 或明确诊断及处置方案。 组织实施处置方案，严密观察病情变化，进行系

11、统的疗效评估，适时调 整治疗方案，获取最佳治疗效果。2. 明确关键环节 医师准入 重点是按照“三严”标准，强化“三基”培训，搞好岗位前 培训和考核验收，把好年轻医师临床工作准入关。 医嘱的下达与执行 重点是医嘱下达要全面准确，规范标准，层次分明； 医嘱执行要及时准确，三查七对。 病案 重点是病案书写和记录要及时、完整、真实、准确；病案质量检 查要突出重点，责任到人；病案使用管理要规范、严格，归档要及时。 三级检诊 重点是保证时间，强化上级医师对下级医师在诊断、病情和 资料的综合分析、治疗方案制定和调整以及落实上级医师指示方面的指导、 纠偏、把关作用。 会诊 重点是把握会诊的必要性、应诊时限和应

12、诊人员的资质标准要求 和会诊的效果。 四讨论（疑难、危重、手术、急诊）重点是讨论时机的掌握、讨论的形 式、内容和解决问题的效果。 病人知情同意 重点是诊断、处置方案、医疗费用、预后等内容的全面、 准确、通俗告知和签字手续的履行。 三查七对 重点是医嘱执行过程中标本采集、治疗处置、药品准备及发 放过程中的准确无误。 标本处置 重点是标本采集准确性，标本标识的唯一性和标本交接过程 的可追溯性。 值班、听班、交接班重点是技术力量配置合理，值班人员资质符合要 求，值班人员在岗在位情况，病情交接班突出重点，重要病情交接仔细，内 容全面，有的放矢。3. 明确“接口 ”部位所谓“接口”部位，就是一件工作涉及

13、到多个不同隶属关系的单位或隶属 关系相同但涉及不同工种的工作。衔接接口部位的前提，就是首先作好自己 管辖内的各项工作，在此基础上，通过协商一致或行政指令明确接口部位的 工作职责和任务划分，完善规章制度，从制度上保证消除扯皮和推委现象。 围绕病人诊疗过程这条线索，存在的较为重要的“接口”部位包括： 住院处或门诊部急诊科与临床科室在病人转运中的“接口”。 医护之间在医嘱下达和执行中的“接口”。 临床与医技科之间标本交接中的“接口”。 临床与医技、辅助科室在检查申请、预约、特殊准备和结果回报方面的“接口”。 临床与医疗保障部门在药品、器械请领、发送上的“接口”。 特殊处置（手术、麻醉）中临床科室和执

14、彳丁科室之间关于病人交接、病 情资料交接等方面的“接口”。ii.医技科室工作的过程控制：（一）分析前的质量保证1. 从循证医学的观点选择检查项目。2. 临床医生正确选择检查项目。3. 标本的采集前应注意的问题。 病人的准备 饮食对标本采集的影响 标本采集时间的影响 体力活动对检测结果的影响 药物影响4. 标本采集 采集标本必须以保证质量为前提。 为了保证血液质量，要采用真空系统。 采血体位对检查结果也有影响。 静脉采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。采取血标本是应考虑是否需加入合适的抗凝剂。5. 标本运送（二）分析中的质量控制1. 标本前处理 标本前处理包括标本的分离和保留。 在采血及分

15、离过程中应尽可能避免溶血。 标本采集后应该及时检测，不要存放。2. 分析过程。3. 室内复核。4. 填发和登记报告，准确真实、简洁易辨、报告规范、填写全面。5. 医技科室必须有各种分类结果记录本，要求保存5年，可作随时查对需要 和回顾性资料分析的依据。（三）分析后的质量控制1. 结合临床资料分析检查结果。2. 结合以前的实践结果记录分析结果。3. 根据直方图及参数变化确定白细胞分类是否需要显微镜检查。4. 回顾性质量控制。5. 建立质量监督小组，注重质量的持续改进。iii.病人就医流程：门诊一般流程是挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、 收费。住院就医流程大体可分为：就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出 院六个阶段。II诊断环节质量管理：根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量主要应该加强：落实检诊制度中 规定的新入院病人，医师应在2小时内进行检诊；疑难、急危重病人，应立即 检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科 主任分级检诊。落实查房制度规定的一般经治医师最少每天要查房一次， 特殊情况要随时查。科室主任每周查房一次，主治医师每天也应对本组重点 病人查房一次。落实会诊、疑难病例讨论和术前讨论制度。III治疗环节质量管理：治疗