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1、妇幼保健机构等级评审申请书申 请 单 位：法定代表人：申请日期：成都市卫生局单位名称隶属关系单位地址 邮政编码申请等级 电话号码联系人 申报日期负责人签名 单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件：是 预定评审日期年 月 日否不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到“必备条件”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名 评审委员会办公室盖章 资料审查日A、基本情况规模与建筑设施编制总床位数 张实际开放床位数张占地面积（m2）建筑总面积（m2）业务用房建筑面积 （m2）门诊建筑面积（m2）住院建筑面积 （m2）保健业务用房建筑面积（m2）辅助用房建筑面积（m2）生活用
2、房建筑面积 （m2）平均每床建筑面积 （m2）平均每床净使用面积 （m2）二、人员编配1、全院职工总人数人。2、 专业技术人员数人。3、 卫生专业技术人员数人。4、 临床卫生技术人员数人其中：医师数人。护士数 。5、 护理总人数人。6、 保健卫生技术人员数 人。7、医技及其他专业卫生技术人员数人。8、非卫生专业技术人员数人。8、非专业技术人员数人。9、保健院卫生专业技术人员职称情况：医疗技术人员职称情况:主任医师一人；副主任医师人；主治医师人：住院医师人。护理人员职称情况：护士人；护师人；主管护师人;副主任护师人；主任护师人。其他技术人员职称情况:初级人；中级人；高级人。10、床位与职工总人数
3、之比11、床位与医师之比12、床位与护士总人数之比三、教学任务：有（“）无（评审前三年）学校名称系人数四、培训（评审前三年统计）年份培训期数人数五、科研任务：有（“）无（评审前三年）序号 课题名称研究起止日期是否获奖 颁奖单位六、领导班子姓名性别 年龄 职务 职称 任现职年限分管工作七、职能科室科室名称 科主任姓名性别 年龄职称 文化程度任现职年限八、一级科室科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备台。其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备 台2、 50万元至100万元医疗设备台。 十、经济情况（评审前一个年度情况）：1、年总收入元
4、。2、上级拨款元。3、专项拨款元。4、 平均每床日费用元。5、 平均每门（急）诊人次费用 元。6、 平均每位出院者住院医疗费 元。B、技术水平各业务科室近3年开展的主要技术项目情况序号科室名称已开展主要技术项目例数 说明C、主要统计资料一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：1、婴儿、5岁以下儿童死亡率:2、孕产妇死亡率：3、出生缺陷发生率：4、新生儿破伤风发生率：5、婚前健康检查率：6 、 孕产妇保健覆盖率：7 、高危孕产妇检出率及管理率：8 、新法接生率：9 、住院分娩率：10 、儿童系统管理覆盖率：11 、体弱儿
5、童管理率：12 、母乳喂养率：13 、托幼机构卫生保健管理率：二、院内的统计指标1、 入院诊断与出院诊断符合率：（95% ）2、 手术前后诊断符合率：（ 95%）3、 临床诊断与病理诊断符合率：（ 90%）4、 危重病人病房抢救成功率（ 84%）5、 无菌手术切口甲级愈合率：（ 97%）6、 住院孕产妇死亡率：（ 0.02%）7、 新生儿死亡率：（ 0.5%）8、 围产儿死亡率：（ 1.5%）9、 处方合格率：（95% ）10、 门诊病历书写合格率：（90% ）11、 甲级病案率：（90% ）12、 院内感染率：（W 8%）13、 无菌手术切口感染率：（W 0.5%）14 、医疗事故发生率：（
6、0）15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为： （100%）16、年意外事故发生：(0)(含火灾、爆炸、物倒塌、患者人身伤害等)17、病床使用率：( 80% )18、平均住院日天( 17次/年)20、完成指令性任务：(含抢救、援外、支边)(100%)21、万元以上医疗保健设备完好率：( 95% )22、医务人员二基考核合格率：(100%)23、急救药品完好率：(100%)24、 人针管执行率：(100%)建筑D、自查情况应得分1000分，实得分分，扣分分。序号项目应得分实得分扣分行政管理1保健院规模1)建筑规模2)人力资源管理2科室设置1 )业务科室2)医技及其他业务科室3保健院管理1)组织管理2)依法执业3)信息管理4思想政治工作5保健院服务二保健管理1保健质量管理2功能与任务3技术水平1)妇女保健服务2)儿童保健服务4设备5群体保健指标医疗管理1医疗管理1)医疗质量管理2)“三基” “三严”3)病案质量官理2教学科研管理3技术水平1)产科医疗部分2)妇科医疗部分3)计划生育医疗部分4)输血管理5)儿科医疗部分6)麻醉部分7)门急诊工作4设备5统计指标6工作效率指标四护理管理1护理管理2技术水平3质量官理4爱婴医院5感染管理五医技管理1医技技术水平1 )影像技术2)检验科3)药剂科2设备管理六后勤管理1财务管理2后勤保障3设备管理4建筑管理5安全管理6环境管理
