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1、肝性脑病的诊断方法首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐一、肝性脑病诊断依据 肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的,诊断依据有以下几点: 有严重肝病和(或)门体侧枝循环形成的基础;出现精神紊乱、意识障碍,扑翼样震颤;存在肝性脑病的诱因;肝功能减退的生化指标异常;脑电图异常。这 5 条 诊断依据主要是支持显性的肝性脑病,称为 OHE 。 二、肝性脑病临床分期 I 期:前驱期 ,主要表现为: 性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤( flapping tremor )、脑电图多正常。 II 期:昏迷前期, 主要表现为: 意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、
2、定向力差,脑电图显示节律慢。 III 期:昏睡期, 主要表现为: 昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。 IV 期:昏迷期, 主要表现为: 浅、深昏迷、脑电图明显异常。 在欧美国家分成五个期,在前驱期前,有一个亚临床期,现在称为轻型肝性脑病。 西方国家多采用 West Haven 诊断标准,重点是介绍临床、亚临床的阶段,是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点:在意识状态上是正常的,在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状,没有什么显性的表现,只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现,神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期,和刚才介绍的非常相近
3、。 下面介绍亚临床型,或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示,肝性脑病特别是第三型的,门体分流的这样的类型,是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型,一个类型,有阵发性的发病,最左边图,发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期,可能表现在相对正常的一个范围,再次发作之间是正常的,发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的,中间这个图,在红线以下,是红线以下没有明确的临床表现,但发病以后,可能持续有相当长的时间,经常是有典型的临床表现,包括精神神经方面的综合表现。轻微的肝性脑病,右图,基本上没有明显的精神、神经方面的临床表现,只有做精细的神经心理检测,或者是
4、电生理的检测,才能够发现隐性的疾病,对这种类型,在现实生活中的检测,是很重要的意义的。 很多隐性的肝性脑病,如果还从事高空作业或驾驶机动车,或者做很精细的操作,对这些特殊的工种,常常存在潜在的因素。前几年有在轻微肝性脑病发生交通事故的调查报告,分两组,一组有慢性肝病,在这个基础上,如果有已经检出确定有轻微肝性脑病一组的和没有肝性脑病的一组,他自己可以根据报告,在登记以前随访回忆他已经发生过交通事故的占 17% ,在登记以后,继续随访一年,在这一段出现交通事故的几乎是 100% 。通过车管所报告的在登记以前也是 17% ,跟自报的是一致的,在随访一年以后,在这一年当中,经过车管所所了解到的,发生
5、交通事故的占到 89% ,这数字是非常惊人的。这说明这些人群,如果在驾驶机动车很容易发生交通事故,常常被误判为不遵守交通规则,实际上是在精神、神经调控方面失控了,导致发生交通意外,所以,对这些人群,在考驾照的时候,在相当多的发达的国家,开始有严格的标准的,必须经过严格的筛查,才可以办驾驶照。相对我们国家在这方面还是滞后的,估计有很多的交通事故的肇事者可能是存在疾病所造成的,虽然也可能是出交通事故了,人也有可能还处于健康的状态,对这样的人群适当做深入的调研,来保护驾驶车辆的这些患者,也更重要的是保护其他无辜的人群。 三、轻微肝性脑病( MHE )诊断方法 在鉴定有没有轻微肝性脑病的诊断方法,大体
6、上有三个方面: (一)心理智能测试 1. 韦氏智力量表 2. 数字连接试验 3. 抑制性调控试验 这个是需要用电脑的,现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础,用电脑进行操纵的。把不同的顺序的英文字母像图上所标的, P 、 X 、 A 、 T 、 N 、 T 、 Y 、 A 、 G 、 L 、 Y 等等,以此类推,可以上百个甚至几百个,按照不同的规律来排列。但其中有一条规律是在若干的字母之间,必须得插上 X ,若干字母以后要插上 Y 这个字母,这两个字母,是凡出现 X 以后,第二个字母插上不管前面是什么字母 Y ,这相邻的这两个字母,都是出于反映的阶段,就不要去碰它,让它过。须第三次出现
7、X 和 Y 的字母,如果如这个图上所示出现 Y ,那是不许可的,就要把它遏制住,按住这个电脑的键盘,把它打掉,表示你已经认出来了,因为这个 Y 和前面的这个 Y 中间没有隔 X ,没有隔 X ,这就算需要抑制的字母,以此类推,如下一字母是 X 还是让它过, X 后应该是出现 Y , Y 也让它过,如果它又出现 Y 了,就是要遏制住,。或者在 Y 以后出现 X , X 之后下面应该是 Y ,这个英文又出现 X ,所以 X 也应该是被抑制掉的,经过这样的电脑操作实验,也是比较精确的,很容易就能够检出有没有肝性脑病。这个试验,也是非常成功的,是非常可靠的一种检查方法。可是这个方法可能在我们国人操作起
8、来有点困难,第一,必须都会电脑,第二,必须都得英文字母都很熟悉。 4. 数字符号试验 5. 划线试验 划线实验, line trasing 。先给它模拟一下下面这个格,横线轴实际上是一个空格的曲线图,给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以,让它在两个空格的线道之间划线,划线不允许碰壁,只能在中间划取这个线路,从开始一直到图像的终点,如果中间有碰壁的情况从头开始,因为要有时间的控制,实际上这是一个比较精细的操作,当然也比较简单,一看就会,可以试验一下,然后就正式开始计算时间,这个时间差不多和数字连线实验相近。 (二)神经电生理 1. 脑电图 2. 诱发电位 3. 视觉 4. 听觉 5. 体感 (三)影像
9、学检查 1. 磁共振 2. 磁共振波谱分析 四、轻微肝性脑病检查方法 (一)韦氏智力量表 分为两个量表: 1. 语言量表 包括:常识,主要测试:知识的深度与广度;理解,主要测试:实际知识的理解和判断;算术,主要测试:算术推理能力;相似性,主要测试:抽象概括能力;数字广度,主要测试:注意力和机械记忆力;词汇,主要测试:词语知识广度。 2. 操作量表 包括:数字符号,主要测试:学习和书写速度;填图,主要测试:视觉记忆及其理解能力;木块图,主要测试: 视觉分析、综合能力;图片排列,主要测试:对事件情景的理解能力;图像组合,主要测试:处理局部与整体关系的能力。 (二)数字连接试验 数字连线的实验或叫数
10、字连接实验,代号叫 NTC ,有两个检查表,一个检查表叫 A 型的表,这 A 型的表,像右边测试图上面所标出来的,一共从 1 到 25 有 25 个数字,每个数字在一个圈内,都事先设置好,在测试开始的时候,用秒表开始记录这个时间,开始从 1 开始,然后要很快地找到 2 ,连线再连到 2 ,从 2 再找到 3 ,从 3 到 4 ,从 4 到 5 到 6 到 7 到 8 到 9 到 10 ,一直到最后连上 25 为结束,整个的时间要计算好,一般正常的可能在 30 秒就可以完成,不会超过 66 秒,标准值是 66 。第二型是 B 型的检查方法,相对比较复杂些,一共是 13 个数字,从 1 到 13
11、,还有英文字母从 A 到 L 这 13 个字母, 1 是跟 A 对应的, 2 是跟 B 对应的, 3 是跟 C ,如此类推一直到 L 和 13 ,也像刚才讲的 A 型图一样,只不过数字少一些,要加重它的难度,是 1 必须和 A 相连,然后从 A 到 2 , 2 再连 B 。对我们国人来说,可能不适合 B 型的,因为有一些测试者可能没有英语的基础,有点困难,但是一般只要有小学的水平,这个数字应该认识 ,应该不难操作,一般正常的快的, 10 秒就可以完成了,一般应该不会超过 60 秒。 (三)划线实验 先给它模拟一下下面这个格,横线轴实际上是一个空格的曲线图,给他一支红铅笔或是黑铅笔都可以,让它在
12、两个空格的线道之间划线,划线不允许碰壁,只能在中间划取这个线路,从开始一直到图像的终点,如果中间有碰壁的情况从头开始,因为要有时间的控制,实际上这是一个比较精细的操作,当然也比较简单,一看就会,可以试验一下,然后就正式开始计算时间,这个时间差不多和数字连线实验相近。 (四)抑制性调控试验 这个是需要用电脑的,现在在西班牙、在印度都有英文字母、数字的基础,用电脑进行操纵的。把不同的顺序的英文字母像图上所标的, P 、 X 、 A 、 T 、 N 、 T 、 Y 、 A 、 G 、 L 、 Y 等等,以此类推,可以上百个甚至几百个,按照不同的规律来排列。但其中有一条规律是在若干的字母之间,必须得插
13、上 X ,若干字母以后要插上 Y 这个字母,这两个字母,是凡出现 X 以后,第二个字母插上不管前面是什么字母 Y ,这相邻的这两个字母,都是出于反映的阶段,就不要去碰它,让它过。须第三次出现 X 和 Y 的字母,如果如这个图上所示出现 Y ,那是不许可的,就要把它遏制住,按住这个电脑的键盘,把它打掉,表示你已经认出来了,因为这个 Y 和前面的这个 Y 中间没有隔 X ,没有隔 X ,这就算需要抑制的字母,以此类推,如下一字母是 X 还是让它过, X 后应该是出现 Y , Y 也让它过,如果它又出现 Y 了,就是要遏制住,。或者在 Y 以后出现 X , X 之后下面应该是 Y ,这个英文又出现
14、X ,所以 X 也应该是被抑制掉的,经过这样的电脑操作实验,也是比较精确的,很容易就能够检出有没有肝性脑病。这个试验,也是非常成功的,是非常可靠的一种检查方法。可是这个方法可能在我们国人操作起来有点困难,第一,必须都会电脑,第二,必须都得英文字母都很熟悉。 (五)连续反映时间的测验( CRT ) 这是需要一个耳机戴上以后,连续给他发出听觉信号,这个信号是用频率是 500HZ ,强度是 90 分贝的,在计算器上,让他去判断这个听觉的能力,如果判断有声音了,就让他标明做一个记号,有一个反应记录一下,这种方法就表示他已经听到了,好像是一个听力。实际上,因为听觉的信号,要经过脑干的传导系统,然后再传到
15、脑对信号加以分析,然后,通过传出的效应器,然后才发出指令来表示我接受了,应该很短的时间就可以完成的。它比较敏感,是非常可靠的,不受文化修养、不受年龄、职业的限制。一般是容易掌握的,正常值是在 0.22 秒就能够有反映,这也是一个非常可靠的一个检查方法。 (五)临界的视觉闪烁频率( CFF ) 光刺激停止后视觉残留现象观察系列闪光,当闪光增加到某一频率时,闪光被看成连续固定的光,称为临界闪烁频率。早期肝性脑病星形细胞肿胀可改变神经元传导,视网膜胶质细胞在肝性脑病时有类似变化,视网膜细胞病变可作为星形细胞病变标志。 CFF 是人眼对光刺激分辨能力的指标,反映视网膜胶质细胞功能,反映星形细胞功能。阳
16、性标准为 CFF 39 Hz / 38 Hz 。 (六)脑电图 上面这行是代表正常检查的脑电图。正常的情况下,波是有规律的,这个一格是代表一秒钟,一个大格,这一大格,这个波的频率,这个波的频率是 8 到 12 次,称为波的。在 13 到 24 次,这个就是波,频率比较快。再下面是出现一个慢波,每秒钟 3 到 7 次的波,叫波。如果在 3 次以下,叫做,是更慢的波。上面这个图是完全正常的一个脑电图。下面是一个肝性脑病,它在没有发作的时候我,测试的脑电图还是正常的,但他吃了几个鸡蛋以后,出现高蛋白饮食后,肝的产物比较多了,诱导出来的一个肝性脑病,脑电图出现一个明显的改变,出现这个频率很慢的,一秒钟,出现这两个箭头所指的是一个波,这一个大格里面,只有 3 次的波,甚至 2 次多,这个波叫波,很慢。这个脑电图是一个典型的肝性脑病的图。 这是一个三相的波,红圈里面所表达