《内科学学习资料：大病历书写及现病史鉴别》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学学习资料：大病历书写及现病史鉴别（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、住院病历第 次入院记录 姓名 单位或住址 性别 婚姻 邮政编码 年龄 身份证号码 联系人 联系电话 民族 入院日期 年 月 日 时 出生地 记录日期 年 月 日 时 职业 病史陈述者主诉:现病史:既往史:一般健康情况:疾病史,传染病史: 肺结核 时间: 肝炎 时间: 高血压 时间: 糖尿病 时间: 心脏病 时间: 其他:预防免疫接种史:药物过敏: 药名:其他过敏: 名称:长期用药: 药名:成瘾药物: 药名:输血史:,外伤: 部位:手术史: (手术名称,部位,时间)系统回顾:个人史:出生地 生长史 居住较长地区 时间 年疫区居留史： 冶游史饮酒习惯： 酒类 每次 ml 已饮 年 已戒 年吸烟习惯
2、： 种类 每天 支 已吸 年 已戒 年工作性质： 毒物及放射性物质接触史：婚育史：结婚 ： 结婚年龄： 岁配偶健康情况： 病名：子女： 育 子 女 健康情况：月经生育史：月经史： 岁 岁 平素 生育史：足月产 次，早产 次，流产 次，现有子女 个家族史：家族同类患者： 与患者关系：父身体情况： 病名： 已故 死因：母身体情况： 病名： 已故 死因：兄弟姐妹健康情况：遗传倾向的疾病： 高血压 血液病 哮喘 痛风 糖尿病 肿瘤 癫痫 先天发育异常 精神病 其他遗传性疾病记录两系III级：祖父母，父母， 兄弟姐妹遗传病史一般情况： 意识 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 体温 体位 病
3、容 体重 kg 身高 cm 查体皮肤，粘膜： 色泽 皮疹 水肿 出血 手术疤痕 其他浅表淋巴结： 浅表淋巴结头颅及其器官： 头颅外形 结膜 巩膜 瞳孔 鼻窦压痛 鼻通气 乳突压痛 听力粗测 扁桃体 齿 口腔粘膜 其他颈部： 软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉 其他胸部： 外形 肋间隙 乳房肺脏： 呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音 其他心脏： 心率 次/分 心律 心音 杂音 其他血管： 周围血管征腹部： 外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音 其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：神经系统： 肌力 肌张力 膝腱反射 Babinski征 左 右其他
4、：腹部体格检查一般情况：皮肤黄染 巩膜黄染 下肢浮肿 肝掌 蜘蛛痣 扑翼样震颤 色素沉着 毛细血管扩张 肝臭 左锁骨上淋巴结肿大 神志腹部： 视诊： 腹部外形 腹壁静脉曲张 呼吸类型 呼吸运动 胃肠型和蠕动波 手术疤痕 色素 触诊： 柔软 腹肌紧张 全腹 局部 压痛及反跳痛 部位 肿块： 有无 部位 大小约 cm 形态 轮廓清 质地 压痛 搏动 移动 与腹壁和皮肤关系 肝脏：触及未触及 肋下 cm 压痛 质地 边缘 肝区摩擦感 肝震颤 胆囊：触及未触及 肋下 cm 压痛 莫菲氏征 脾脏：触及未触及 甲乙线（肋下） cm 甲丙线 cm 丁戊线 cm 质地 边缘 边缘 肾脏：触及未触及 压痛 膀胱
5、： 叩诊：肝浊音界 上界位于右锁骨中线第 肋间， 下界位于右季肋 上下径全长 约 cm 肝区叩击痛 胆囊叩击痛 脾浊音区 左腋中线第 肋间 长约 cm 移动性浊音 肋脊角叩痛 听诊：肠鸣音 气过水声 金属音 血管杂音其他：辅助检查（外院检查注明该医院名称、日期、检查号）：腹部CT（2015.7.1.温州市人民医院.检查号-）：实验室检查（外院检查注明该医院名称、日期）：初步诊断： 修正诊断、补充诊断XX待查： ？ ？ 上级医师签名： 医师签名： 医师签名： 日期： 年 月 日 日期 ： 年 月 日鉴别诊断1.呕吐: 诱因-药物、育龄期女性 描述-与进食关系、性质-粪臭味、酸味、胆汁、咖啡渣样
6、鉴别-腹痛、腹泻、发热、寒战、眼白发黄、头痛、喷射样呕吐、眩晕、 耳鸣 2.呕血、黑便：诱因-药物、饮酒、剧烈呕吐后、脑血管疾病后 描述-颜色、量 鉴别-腹痛、纳差、消瘦、鼻衄、牙龈出血、皮肤眼白发黄、皮 肤粘膜瘀点、 瘀斑、紫癜、头晕、黑蒙、心悸、口渴、 四肢湿冷、大汗淋漓、晕厥、 3.便血：诱因-油腻饮食、生冷食物、放疗后 描述-颜色、量、性质-粘液脓血便 、果酱样大便、便后滴血、混杂 鉴别-腹痛、眼白发黄、里急后重、肛门坠胀感、发热、皮肤粘膜出血 点、腹部包块4.腹痛：诱因-油腻食物、酗酒、暴饮暴食、腹部手术、外伤后 描述-部位、性质、程度、发作时间、与体位关系 鉴别-发热、寒战、皮肤眼白发黄、呕吐、反酸、休克、腹泻、血尿5.黄疸：诱因-药物 鉴别-发热、上腹痛、肝肿大、胆囊肿大、脾肿大、腹水
