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1、疼痛的分类一、根据病因分类（一）外伤性疼痛 有明确的机械性创伤和物理性创伤史，包括术后急性疼痛。此类疼痛一般多表现为开始比较 剧烈，随着时间的延长而疼痛减轻。（二）病理性疼痛分为炎性疼痛和缺血性疼痛。（三）代谢性疾病引起的疼痛（四）神经源性疼痛组织、器官畸形引起的疼痛心理性疼痛（五）复合因素引起的疼痛二、根据病程分类（一）短暂性疼痛 呈一过性疼痛发作（二）急性疼痛 与损伤有关的短时间疼痛（三）慢性疼痛 疼痛持续时间较长或间断性发作三、根据疼痛程度分类（一）微痛 常与其他感觉如痒、麻、酸、沉等症状同时出现，大多数不被患者重视。（二）轻痛 疼痛局限且轻微。（三）甚痛 疼痛较显著，患者要求止痛治疗。
2、（四）剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈，多需立即处理。四、疼痛的临床综合分类临床综合分类方法是以解剖部位为基础，并包含疼痛涉及的器官、病因、病理和诊断名 称，在临床上较为常用。（一）头痛1. 颈源性头痛2. 紧张型头痛3. 偏头痛 先兆型头痛、非先兆型头痛4. 丛集性疼痛5. 损伤性疼痛6. 血管源性头痛7. 颅压异常性头痛8. 炎性头痛9. 外伤后头痛（二）颌面部痛1. 三叉神经及其分支痛2. 舌咽神经痛3. 耳部带状疱疹及疱疹后神经痛4. 面部器官源性疼痛（三）项枕部疼痛1. 枕大神经痛、枕小神经痛、耳大神经痛、枕后神经痛2. 乳突痛、乳突炎3. 颈项部肌筋膜痛（四）颈肩痛1. 颈椎关节病2.
3、颈肩综合征3. 寰枕畸形、颈肋4. 甲状腺疾病5. 喉、咽病变6. 颈部淋巴结病变7. 肩周炎（五）上肢痛1. 上肢血管性疼痛 雷诺病、大动脉炎2. 肱骨外上髁炎3. 腕管综合征4. 前斜角肌综合征5. 胸廓出口综合征（六）胸部痛1. 肋间神经痛2. 带状疱疹及带状疱疹后神经痛3. 胸部外伤、肋骨骨折4. 乳腺疾病5. 胸内脏器疾病（七）腹痛1. 腹壁外伤性疼痛2. 壁静脉炎3. 腹壁疝及嵌顿4. 腹内脏器疾病 穿孔 炎症 缺血、阻塞、痉挛、肿瘤（八）腰腿痛 腰部疾病除了表现为腰痛外，往往还表现有下肢痛。反之，下肢疾病除了表现下肢疼痛 之外，也可出现腰部疼痛1. 脊柱外伤、骨折、炎症2. 脊柱
4、退行性病变3. 脊柱先天性畸形4. 脊柱肿瘤5. 下肢缺血性疼痛、脉管炎、动脉栓塞6. 下肢末梢神经炎7. 痛风8. 免疫性疾病 风湿、类风湿9. 软组织疾病 损伤、炎症10. 其他五、根据疼痛的部位、发生原因和性质分类（一）末梢性疼痛1. 浅表痛 疼痛大多剧烈，定位准确，呈局限性，如刀割、针刺样2. 深部痛 常表现为灼痛，定位不十分准确，多发生在内脏、关节、胸、腹膜等部位受刺 激所致3. 牵涉痛 指从疼痛刺激部位扩散至其他部位而呈现的疼痛，如：胆囊炎表现为右肩痛， 心肌梗死表现为左肩痛（二）中枢性疼痛由脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层发出的刺激而引起的疼痛，一般神经阻滞无效，常需作 用于大脑皮层的
5、麻醉性镇痛药方能有效。（三）心理性疼痛 无明确的病变和组织损害而患者感到有顽固性疼痛，并受精神因素影响。第二节 疼痛的定性和定量诊断一、 概述疼痛是一种主观感受，没有一种仪器能够评价疼痛的性质和程度，因此疼痛的定性和定 量诊断是非常困难的工作。疼痛与损伤的关系确实存在，但是损伤的程度与强度并不存在完 全对等的关系，损伤与疼痛之间的联系具有高度的可变性：有损伤可以无疼痛，有疼痛不一 定伴有损伤。因此，疼痛是一种复杂的现象，伤害性刺激仅是引起疼痛的因素之一。心理学 及人类学的研究表明：至少在人类，疼痛不是身体损伤程度的简单反映。感知疼痛的质和量， 还取决于以往的经验和记忆，对疼痛的原因和后果的认识
6、，甚至所受的教育在疼痛的感知和 反应中亦起重要的作用。因此，疼痛是病理生理、心理、文化修养和生活环境等诸多因素， 通过神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出的主观感受。随着对疼痛的研究不断深入，逐渐认识到疼痛很少具有一对一的关系，组织损伤程度与 疼痛程度常常是不相符的，尤其是慢性疼痛（包括癌症疼痛）会因心理因素的参与而更加复 杂。疼痛会受恐惧、抑郁、焦虑、文化背景、宗教信仰和所处的状态（如职业状况、经济状 况和人际关系）等多种因素的影响。定性诊断是治疗疼痛的重要步骤，其主要目的是判断“疼痛是否存在？”、“是什么性质 的疼痛？”（如辨别属于自主神经性疼痛、躯体神经性抑或是混合性疼痛）这对做出正
7、确的 诊断并进而制定治疗方案，具有特别重要的意义。通过疼痛定性诊断，可以确定疼痛的性质、 强度、分类、部位和范围等特点（情况），为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。疼痛的定量：主要目的是评估疼痛的程度（强度），这不仅是选择治疗手段和药物的重要 依据，更是评价疗效的重要标准之一。二、 疼痛定性诊断的方法和内容（一）疼痛定性诊断的方法 如何定性疼痛？遗憾的是至今还没有精确客观的手段，主要的方法是依靠患者表达和医 生的询问及观察。1. 医患交流 疼痛患者到医院就医时，医生应该逐步博得患者的信任。良好的医患关 系对疼痛的评估是非常必要的，这样可以得到患者的配合。慢性疼痛患者在到疼痛 门诊治疗之前，可能
8、有过多次的就医经历。治疗无效的后果使患者感到失望、悲观、 愤怒和痛苦，因此这类患者对医生的信任度是很低的，培养和建立患者的自信心和 信任是困难而重要的工作。医生应以富有同情心的态度对待患者，给予充满体贴的 照顾；给患者带来安全感和信任感，使患者坚信，医生所作的治疗对自己是有帮助 的。医生应使患者感到，医生对患者的疼痛非常感兴趣，并使患者知道，患者有责 任和能力帮助医生解决疼痛问题。2. 交流范围 医生在接诊疼痛患者时，首先要告知患者有关的方法和步骤，因为有患 者良好的合作和配合是十分必要的。医生和患者在建立良好信任基础上，可以好不 困难地与患者讨论病情和治疗问题，用患者能够理解的语言和词汇解释
9、诊治的结果 代替目前患者的疼痛情况，因为患者的病情有可能发生了变化。有些病例在进行全 面的定性定量诊断后发现，先前的诊治过程存在诊断依据不足、治疗不当的问题， 收集更多的资料，会对治疗方案提供更多的帮助。在测量疼痛过程中，全面的询问 病史和系统的体检是很重要的，既往治疗情况更多的是依靠病史的采集来了解。对 于慢性疼痛患者常需要进行心理和行为评价，有时需要心理或其他专科医生会诊， 共同分析和研究患者的诊断和治疗。影像学检查和化验检查对疼痛患者也是非常重 要的，最好是根据病史和体检有针对性的选择必要的影像学检查和实验室检查。（二）疼痛定性诊断的内容 从临床实际角度考虑，对患者进行全面客观的定性定量
10、诊断是合理治疗的基础。因此， 在对疼痛患者进行定性定量诊断的过程中应注意顺序和内容，避免遗漏。现将基本内容总结 如下：1. 采集疼痛的详细病史2. 完成详细的体格检查，尤其是神经系统检查3. 测量疼痛强度4. 疼痛的定性诊断5. 评价患者的心理状态6. 确定疼痛的病因7. 询问疼痛既往治疗史8. 恰当的影像学检查和化验检查9. 考虑缓解疼痛的可选择的方法10. 注意疼痛患者同时合并其他疾病的情况11. 指导患者和家属学会报告和记录疼痛12. 及时进行疼痛治疗效果的评价 疼痛的定性定量诊断不能等同于疼痛的测量，其是将临床诊断、疼痛的病理生理、疼痛 强度测量方法、疼痛治疗、疼痛心理、社会人文背景、
11、疼痛疗效评价等内容有机结合在一起， 并综合应用于患者的治疗过程中。面对疼痛我们有很多问题需要了解，目前尚无科学的、精确的客观指标对疼痛进行定性 定量的测定。疼痛是一种主观的感受和体验，临床上衡量疼痛在很大程度上依赖于患者与医 务人员的交流，充分相信患者的主诉是十分重要的。医务人员应去询问患者的疼痛情况，并 把患者的主诉作为评价疼痛的原始资料。采取单纯观察患者的行为表现作为疼痛强度的指标 是困难的和不恰当的，因为有时疼痛患者的行为表现与主观感受不一致。患者在主诉疼痛时 会有许多不同的含义，表达的方式也是多变的，因此我们必须确切了解每个患者所主诉的疼 痛的真正含义是什么，寻找出患者所主诉的疼痛的原
12、因，这些有时并不能单从患者的症状和 体征中获得，需要全面的采集病史和检查患者，通过综合的分析和评价，明确导致疼痛的因 素。同时在治疗过程中必须反复进行评价，因为只有对治疗效果进行反复的评价，才能合理 选择治疗方案。慢性疼痛患者常处于疲劳、乏力、失眠、焦虑或抑郁、神经质状态，因此在收集病史 时最好是在患者处于较舒适的状态下进行，尽可能保持轻松愉快的气氛。在了解病史过程中， 医生应避免表现出草率和不耐烦的情绪，耐心和全神贯注的倾听患者对疼痛病史的叙述，与 患者交流尽量使用通俗易懂的语言，甚至可以使用方言，使患者有亲切感，愿意与医生进行 沟通。在了解病史的过程中，有规律的按一定顺序询问患者，既可以避
13、免遗漏，又避免重复。 这对获得病史非常有价值。在患者叙述发病的整个过程中，要尽量减少打断患者的描述。不 恰当的过多提问，可能会误导患者的病史，使病史失去连续性和准确性，给诊断带来混乱。 然而，患者对病史的任意描述，也会给医生带来困惑。因此，引导患者按一定顺序和规范去 叙述病史是很重要的。有时患者仅将注意力放在疼痛症状上，对其他的重要伴随症状不注意， 医生必须采取提示的方法引导患者，以获得需要的临床资料。对逻辑描述能力差的患者，应 及时引导患者到正确叙述病史的轨道上来，以避免造成概念上的混乱。对伴有痛苦和恐惧的 患者，应注意简洁、明确地仔细询问患者，避免发生重要的遗漏，影响治疗效果。病史应清 晰
14、和简明地记录，保留有价值的描述，去除与诊断和治疗无关的内容。在询问疼痛的病史时，需详细了解疼痛的部位、性质、分布范围、强度、持续时间和 发作方式。疼痛是如何发生的？疼痛是突然发作还是逐渐出现？疼痛部位有过损伤吗？损伤 后疼痛是立即出现还是几周、几个月后出现？使疼痛加重或减轻的因素是什么？疼痛是逐渐 加重还是减轻？既往和现在的治疗有效吗？疼痛干扰患者的睡眠吗？表 1-1 列出了询问病 史需要采集的内容。表1-1 了解病史的主要内容病史的主要内容1. 主诉2. 现病史疼痛的发生过程疼痛的部位疼痛的性质疼痛的强度疼痛的诱发因素疼痛加重或缓解的因素疼痛的伴随症状目前的治疗3. 既往史过去身体健康状况既
15、往是否出现过类似症状 曾经是否有手术或外伤史过去接受过何种治疗 是否存在其他疾病 是否有药物过敏史和药物滥用史 是否有烟酒嗜好4. 家族史 家族成员是否有类似的疼痛症状 家族成员有无其他的疼痛症状 家族成员有无伤残性疾病 死亡家属的死亡原因 家族有无遗传性疾病5. 职业和社会因素 是否有过战争经历 曾接受过何种教育 目前从事的职业 目前是否因疼痛丧失了工作能力 目前家庭经济状况 能否参加休闲娱乐活动 能否满足医疗费用的需要 疼痛是否影响了你的人际关系6. 婚姻状况（三）疼痛征象的采集顺序疼痛患者的病史采集需要一定的程序和技巧，与患者当面交流的形式可以对患者有更多 的了解，同时也容易获得患者的信任。另外还可以采用填写表格的方式，填写表格的方法可 以提供全面的病史，但容易使患者对医生的能力产生怀疑。为了使医生在病史的采集时与患 者更容易交流，现将询问病史的要点叙述如下：1. 疼痛是如何发生的、疼痛的发展过程 首先提出的问题是为了使患者叙述发病的整 个过程，按患者的思路和语言描述有关疼痛的问题。医生要耐心地倾听患者的主诉。 了解患者的痛苦是什么？必要时可以对叙述模糊的地方进行更详细的提问。在提问 时要使
