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1、广东省地中海贫血预防控制项目报表表1广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断补助对象信息采集表（各地市妇幼保健院于每月10日前上报上一月采集表报至省项目管理办公室）编号：-（医院-年份-顺序编码）一、基本情况1、母亲(孕妇)姓名: 年龄 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇家庭住址: 邮编: 联系电话: 2、父亲(配偶)姓名: 年龄: 岁 身份证号(必填) 出生地: 省(市/自治区) 市/县 户籍地: 省(市/自治区) 市/县 街镇联系电话: 二、基础病史母亲(孕妇)首次产检孕 周，末次月经： 年 月 日；孕 次、产 次、引产 次、人工流
2、产 次、育 子女母亲(孕妇)异常生育史：自然流产 次、死胎 次、死产 次、出生缺陷 次、出生后子女死亡 个原因： 、 、 、 、 母亲(孕妇)既往史：1.无 2.有_ _ 3.不祥胎儿家族史贫血史：1.无 2.有 与患儿关系 3.不祥孕期母亲异常： 无 有 孕 周诊断孕期胎儿异常： 无 有 孕 周诊断三、地贫相关检测（一）筛查检测1、血常规母亲(孕妇)血常规：血红蛋白浓度 g/L 平均红细胞容积MCV fL、平均红细胞血红蛋白含量MCH pg、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC g/L父亲(配偶)血常规：血红蛋白浓度 g/L 平均红细胞容积MCV fL、平均红细胞血红蛋白含量MCH pg、平均红细
3、胞血红蛋白浓度MCHC g/L2、血红蛋白电泳母亲(孕妇)血红蛋白电泳结果： A2 % 无父亲(配偶) 血红蛋白电泳结果：A2 % 无3、其他母亲(孕妇)红细胞脆性检测结果： 无父亲(配偶)红细胞脆性检测结果： 无母亲(孕妇)血清铁检测结果： 无父亲(配偶) 血清铁检测结果： 无（二）地贫基因检测母亲(孕妇)地贫基因检测：(孕 周检测， 结果 检测医院： 报告日期： 年 月 日）父亲(配偶)地贫基因检测：(孕 周检测， 结果 检测医院： 报告日期： 年 月 日）（三）胎儿地贫产前诊断：(孕 周检测， 检测医院： 样本来源： 绒毛 羊水 脐带 采样日期： 年 月 日地贫检测结果 报告日期： 年
4、月 日）处理建议：继续妊娠 终止妊娠 其他： 胎儿超声检查：正常 异常（胎儿水肿 其他 ）四、患儿情况 是否终止妊娠： 否 是 不祥 终止妊娠孕周：孕 周终止妊娠方式： 引产 自然分娩 剖宫产；新生儿情况： 性别：男 女 两性畸形 不明孕 周出生，出生时：体重： 克，身长 cm，头围 cm新生儿异常：无 有 、 、 新生儿转归：活产 死产 死胎 7天内死亡五、其他需说明情况填报单位（盖章）：联系电话： 填报时间： 年 月 日表2：广东省地贫防控项目父母地贫产前筛查与诊断情况月报表填报单位（盖章）： 保健院(医院) 年 月指标名称序号计量单位数量机构名称甲门诊孕妇人数1人分娩胎儿总数2人 其中：
5、活产胎儿数3人 胎儿水肿综合征例数4人 死胎数5人其中：治疗性引产胎儿数6人因胎儿水肿引产数7人因地贫引产例数8人门诊血常规检测孕妇人数9人其中：平均红细胞容积MCV降低人数10人门诊血常规检测丈夫人数11人其中：平均红细胞容积MCV降低丈夫人数12人门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查孕妇数13人其中：地贫筛查阳性孕妇数14人门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查丈夫数15人其中：地贫筛查阳性丈夫数16人门诊地贫基因检测的丈夫数17人其中：携带地贫基因的丈夫数18人 携带地贫基因的丈夫数19人携带地贫基因的丈夫数20人携带+地贫基因的丈夫数21人门诊地贫基因检测孕妇数22人其中：携带地贫基因孕妇数23人 携带
6、地贫基因孕妇数24人携带地贫基因孕妇数25人携带+地贫基因孕妇数26人夫妇双方携带同型地贫基因孕妇数27人其中：已接受胎儿地贫产前诊断的孕妇数28人本月地贫培训专业技术人次数29人次 其中：实验室人次数30人次本月地贫健康教育人次数31人次 其中：孕妇夫妇人次数32人次 生物老师人次数33人次填报人： 联系电话：工作负责人签名： 报告日期： 年 月 日逻辑关系：19,13,22；23,4,5；567,8；910；1112；1314；1516；1718,19,20,21；18=19+20+21；2223,24,25,26,27,28；23=24+25+26；232728；2930；3132+33
7、。广东省地贫防控项目父母地贫产前筛查与诊断情况月报表说明一、制表目的：了解各助产机构开展地中海贫血产前筛查和基因诊断服务情况。二、统计范围：全省经过卫生行政部门批准开展助产服务的机构。机构名称有多个的，按助产资质授予机构填写。三、统计时段：按月统计。四、填报单位和报送日期：各地级市卫生局妇幼科/处（可委托同级妇幼保健机构），将辖区内各填报机构的资料按行政区划归类、顺序排列汇成上报表，于每月10日以前报省卫生厅妇社处。省妇幼保健院保健部地贫防控项目管理办公室受省卫生厅妇社处委托代收。五、项目解释：1、门诊孕妇人数：首次在本机构接受孕期保健服务的孕妇总人数。2、分娩胎儿总数：在本机构内除计划生育手
8、术外住院结束妊娠状态的胎儿数，包括活产、死胎、死产。无论孕周大小均统计，包括因发现医学因素后持计划生育证明引产的胎儿。3、活产胎儿数：第2项中分娩结局为活产的胎儿数。4、胎儿水肿综合征例数：第2项分娩的所有胎儿中，诊断为胎儿水肿综合征的例数。5、死胎数：第2项中妊娠结局为死胎的胎儿数，包括治疗性引产胎儿数。6、治疗性引产胎儿数：因医学因素需要选择人工终止妊娠胎儿数。7、因胎儿水肿引产数：第6项中因产前诊断胎儿为胎儿水肿而选择人工终止妊娠的胎儿数。8、因地贫引产例数：第6项中因产前诊断胎儿为中重度地贫而选择人工终止妊娠的胎儿数。9、门诊血常规检测孕妇人数：在本机构门诊接受血常规检测的孕妇人数，多
9、次检测按1人统计。10、平均红细胞容积MCV降低人数：第9项中平均红细胞容积（MCV）降低的人数，多次检测者，其中任意一次降低均按1人统计。11、门诊血常规检测丈夫人数：在本机构门诊接受血常规检测的丈夫人数，多次检测按1人统计。12、平均红细胞容积MCV降低丈夫人数：第11项中平均红细胞容积（MCV）降低的人数，多次检测者，其中任意一次降低均按1人统计。13、门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查孕妇数：孕期在本机构门诊接受地中海贫血血红蛋白电泳分析检测的孕妇人数，包括外送标本检测者。14、地贫筛查阳性孕妇数：第13项中，其电泳结果超出正常范围的孕妇人数。15、门诊地贫血红蛋白电泳分析筛查丈夫数：孕期孕
10、妇的丈夫在本机构门诊接受地中海贫血血红蛋白电泳分析检测的人数，包括外送标本检测者。16、地贫筛查阳性丈夫数：第15项中，其电泳结果超出正常范围的丈夫人数。17、门诊地贫基因检测的丈夫数：在本机构门诊接受地贫基因检测的丈夫人数，包括外送标本检测者。18、携带地贫基因的丈夫数：第17项中，确诊为地贫基因携带的丈夫人数。19、携带地贫基因的丈夫数：第18项中仅携带地贫基因的丈夫人数。20、携带地贫基因的丈夫数：第18项中仅携带地贫基因的丈夫人数。21、携带+地贫基因的丈夫数：第18项中携带+地贫基因的丈夫人数。22、门诊地贫基因检测孕妇数：在本机构门诊接受地贫基因检测的孕妇人数，包括外送标本检测者。
11、23、携带地贫基因孕妇数：第22项中，确诊为地贫基因携带的孕妇人数。24、携带地贫基因孕妇数：第23项中仅携带地贫基因的孕妇人数。25、携带地贫基因孕妇数：第23项中仅携带地贫基因的孕妇人数。26、携带+地贫基因孕妇数：第23项中携带+地贫基因的孕妇人数。27、夫妇双方携带同型地贫基因孕妇数：第23项中，经检测夫妇双方均携带同型地贫基因的孕妇数。28、已接受胎儿地贫产前诊断的孕妇数：第27项中已接受胎儿地贫产前诊断的孕妇人数。29、本月地贫培训专业技术人次数：本月本机构的专业技术人员接受院内外地贫防控专业知识培训的人次数。30、实验室人次数：在第29项中，接受培训的实验室人员的人次数。 31、本月地贫健康教育人次数：本月本机构在院内外开展的地贫健康教育活动所覆盖的人次数。32、孕妇夫妇人次数：在第31项中的孕妇夫妇人次数。33、生物老师人次数：在第31项中的生物老师人次数。表3：广东省地贫防控项目胎儿地贫产前诊断及补助情况月报表填报单位（盖章）： 保健院(医院) 年 月指标
