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1、word首次病程记录*年*月*日 *:*患者某某，性别，年龄，以“口渴多饮3个月为主诉，于*年*月*日*时*分由以“消渴之诊断收入院。现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热与恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病病史
2、，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术与输血史。过敏史：无药物与食物过敏史。查体：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑；无皮疹与出血点；无肝掌与蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触与肿大。头颅正常，未触与包块，无压痛；双瞳孔等某某圆，直接与间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼
3、吸音清,未闻与干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率*次/分,未闻与额外心音，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛与反跳痛,肝脾未触与,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛与叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：2。辅助检查：随机血糖：心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属
4、气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病病史近5年。2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：2。4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性
5、心律，正常心电图。西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：型糖尿病糖尿病周围神经病变级高血压病极高危诊疗计划：1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。2、完善相关检查。3、中医治如此：益气养阴、活血化瘀方药：“六味地黄丸合生脉饮加减。黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克山茱萸15克五味子10克上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。4、予静点中药制剂改善循环、扩X血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，
6、用药详见医嘱。5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。7、向患者与家属交代病情与相关收费。住院医师：*年*月*日 *:* 责任主治医师查房记录患者某某，性别性，年龄，以“口渴多饮3个月为主诉，以“消渴之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。既往“高血压病病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片降压，血压控制在150
7、/80mmHg左右；否认“冠心病病史。依症、舌、脉、病史与辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原如此，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩X血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本
8、证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。责任主治医师：*年*月*日 *:*患者辅助检查回报：血常规示：白细胞 *109/L,红细胞 *1012/L；尿常规示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖 mmol/L，胆固醇 mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮，肌酐 ummol/L，钾 mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服
9、，继续巩固治疗。住院医师：*年*月*日 *:* 主任医师查房记录患者某某，性别性，年龄，以“口渴多饮3个月为主诉，以“消渴之诊断收入院。神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示:葡萄糖，甘油三脂，既往“高血压病病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病病史。依症、舌、脉、病史与辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气
10、阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。治疗以益气养阴、活血化瘀为原如此，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩X血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。根据患者的病史和查房结果，X大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。3、根据患者理化检查结果，
11、补充诊断为：血脂异常。主任医师：入院记录某某：某某出生地：某某性别：性别现住址：年龄：年龄单位：民族：入院时间：婚况：记录时间：职业：病史陈述者：患者与家属发病节气：可靠程度：可靠主诉：口渴多饮3个月。现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热与恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血压病病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“
12、依那普利片降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术与输血史。个人史：出生于某某市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟与酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。月经史：过敏史：无药物与食物过敏史。婚育史：适龄结婚，配偶与子女均体健。家族史: 否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：体格检查体温：脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味脉象
13、：沉细皮肤黏膜与淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点与瘀斑，无皮疹与出血点。无肝掌与蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触与肿大。头部与其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触与包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等某某圆，直接与间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕与出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒X与颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻与颈部血管杂音。胸部：胸廓双
14、侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲X与皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感与皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻与干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻与额外心音,各瓣膜区未闻与病理性杂音，无心包摩擦音。心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)注:左锁中线与前正中线距离约8cm。腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲X、肠型与蠕动波,无皮疹与色素沉着,无瘢痕与疝。腹软,无压痛与反跳痛,肝脾未触与。墨菲氏征阴性,麦氏点与上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区
15、、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻与血管杂音。肛门与外生殖器:患者拒绝肛门与外生殖器检查脊柱与四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛与叩击痛。四肢关节无畸形与肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力与肌X力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：患者某某,性别,年龄，以“口渴多饮3个月为主诉入院，症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：2。辅助检查：随机血糖：；血常规：尿常规：肝功能：肾功能：胸DR示：胸CT示：头MRI示：腹部超声示：心电图：窦性心律，正常心电图。四诊摘要：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。初步诊断：中医诊
