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1、2021年慢病工作计划范文（精选6篇）慢病工作计划1为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全 面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为 标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控 工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际情况，努力推进 湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活 动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订_年慢 病综合防治工作计划。一、工作目标（一）全面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性 疾病管理工作，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目 服务的工作落实。年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸
2、质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精 神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上， 血压、血糖控制率达到45%及以上。（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，积极探索以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿 病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法 与途径。（三）积极开展慢性病控制工作。促进县级以上医疗机构死 因监测、络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫 生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量控制，提 高数据质量。（四）积极推进全民健康生活方式行动，以示范创建工作为 重心，指导全县开展形式多样的慢性非传
3、染性疾病相关的健康宣 传、健康促进活动。二、工作措施（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基 本公共卫生均等化项目服务工作。1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教育为重点， 探索疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范 和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班， 加强慢病防治队伍能力建设。3、每季度开展居民健康档案、慢病管理情况的督导、统计 和评估，并在全县进行信息通报。每月及时上报、审核公共卫生 信息报表。（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工 作。（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤
4、监测工作，做好 常规死因报审核及分析工作。（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测 工作质量。（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素质和工作 能力。（三）慢性病人随访管理1、通过居民健康体检对发现的慢性病进行登记、管理，重 点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，积极推 广患者自我管理模式。2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病 人进行一年不低于四次面对面随访工作，落实对老年人进行一年 一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目 检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、准确 性。同时做好服务券的督导、管理工作。（四）开展健康教
5、育和健康促进活动1、采取多种形式开展慢性非传染性疾病相关知识的宣传健 康教育活动、充分利用广播电视进行宣传慢性病防治知识。2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治知识讲座。（五）积极推进全民健康生活方式行动。1、按照省卫生厅湖北省全民健康生活方式行动实施方案 的要求，协助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动， 重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有计划地在全县建立 示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示范超市等，进- 步调动广大居民的积极性，逐步提高居民健康素质。2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生 活方式行动的健康教育和行为干预试点。规范和完善健康促进活 动内
6、容，为全面推进全民健康生活方式行动探索和经验收集，并 做好全民健康生活方式行动信息上报工作。三、工作进度1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作计划，制定完成 每季度督导计划和方案2、制定完成“5.31 ”世界无烟日、“9.20”全国爱牙日、 “10.8”全国高血压日、“11.14 ”世界糖尿病日等相关慢性病宣传日计划、方案，指导开展好宣传活动，并完成宣传总结工作。3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行 动”工作，并做好报表、年报分析、统计总结工作。4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评 工作。慢病工作计划2随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、 糖
7、尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上 升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防 治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性 病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治 的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核 目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据 市 区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防 治工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、
8、 糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病 络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中 心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个 体防治入手，探索建立区疾控中心管理、评价，综合性医院 协助诊断、个体化治疗、提供技术
9、支持，社区卫生服务中心（站） 随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专 题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知 识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于 40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率 260%;3、发现并至少登记高危人群20名；4、高危人群
10、每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制 率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例 达 40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。五、实施计划建立慢病络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压 和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综 合防治机制。（一）、利用现有的络直
11、报系统，对今年新发的冠心病、糖尿 病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。建立慢性病报告工作制 度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心 的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式 发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告络所报告 的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者 管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查 和实验室检查，根据高血压防
12、治基层实用规范的要求进行临 床评估，实行分级管理和随访,并填写社区高血压患者管理卡。 对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现 高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综 合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治 疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我 管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方 案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖 尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患 者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病 情稳定后再转回社区
13、卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖 尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病 高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健 康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高 血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导， 定期测量血压，血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广
14、泛开展高血压、糖尿病 防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的 生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月 更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委 会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生 活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、 糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用规范、中国高血压防治指南、 中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心（站）的医生进行
15、培 训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管 理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情 况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险 行为的、改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物 规范治疗情况。八、督导和考核（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被 检单位，以便及时改进工作。（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工 作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。（三）、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；3、社区医务人员的培训及培训合格率；4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；6、高血压、糖尿病控制率；7、工作制度制定和实施情况；8、各种活动的记录和归档情况。慢病工作计划3随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高 血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋 势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉 重的负担。
