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1、 冠心病心绞痛综述 班级:中医学（临床）2班 姓名：张森悦 学号:2013 日期：月2日 冠心病心绞痛综述1. 现代医学对冠心病心绞痛的结识.1概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病(cornay aerosclerotc heart dsea)是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性变化（痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronry heartdiseae）,简称冠心病,也称缺血性心脏病。临床一般所称的冠状动脉性心脏病或冠心病，一般指的就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。17年 HO将冠心病分为如下 5 型:无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、
2、猝死。心绞痛是冠状动脉供血局限性,心肌急剧的、临时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病最重要和最常用的类型。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,重要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢,持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后往往迅速消失。劳累、情绪变化、饱食、受寒、阴雨天气、高血压等为心绞痛发作的常用诱因。本病多见于男性，发病年龄多在 0岁以上,女性多发生于绝经期前后【1】【2】。.2心绞痛的发病机制 心绞痛的发生是由于短暂的心肌缺血。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、临时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。心肌由于不断地进行节律性收缩，对氧
3、的需求量很大，对血流中氧的摄取率远高于其她组织器官。当心肌需氧量增大时，重要是通过提高冠状动脉血流量来增长供血。动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄时，其血流量减少，扩张性也削弱。心脏一旦负荷忽然增大,如体力活动、劳累、激动等，心肌氧耗量增长,对血液的需求增长,而冠状动脉的固有狭窄限制了血液供应能力，则导致缺血缺氧。多种因素如吸烟、神经体液调节障碍等,引起冠状动脉痉挛，或忽然发生循环血流量减少，如休克、心动过速等,使冠状动脉血流量忽然减少,也可导致心肌血液供应局限性。慢性稳定型心绞痛的最常用促发因素是心肌氧耗增加。不稳定型心绞痛的发生常常有新近的冠状动脉病变进展,涉及血小板汇集、血栓形成、冠状动脉收缩
4、等，导致氧供明显减少,同步存在心肌氧耗的增长。 心绞痛发作时产生疼痛的机理也许是在缺血缺氧的状况下，心肌内积聚了过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质,刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢,经 15 胸交感神经节和相应脊髓段，传入大脑,产生疼痛感。同步也不能否认在心肌缺血时由于心肌的异常牵拉所引起的疼痛。根据牵涉性或感觉性疼痛的学说,由内脏产生的痛觉常反映在进入相似脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，由此可以解释心绞痛时多种临床体现。有的患者心肌缺血时并不发生心绞痛，这也许与其内源性止痛物质增长或其疼痛阈值提高有关。因此，心肌缺血时产生的疼痛与心肌缺血的限度及心肌缺血的
5、因素和预后均无关【2】。.3心绞痛的临床体现.31心绞痛的临床特性 心绞痛以发作性胸痛为重要临床体现,其疼痛的特点为： （1）诱因:疼痛常由体力活动、情绪激动、饱餐、排便、寒冷以及大量吸烟等因素诱发,贫血、脱水、心动过速或休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时,而不是之后。()疼痛部位、范畴和性质：典型心绞痛以忽然发生的胸骨后或心前区压榨性、窒息样、紧缩感和闷胀性疼痛为特点，可放射至左肩、左上肢内侧、颈部、下颌、左肩胛部、左侧无名指和小指，严重时可有濒死感及恐惊感，往往迫使病人立即停止活动。疼痛范畴呈片状，有手掌和拳头大小,界线不清。如能用一手指明确指出疼痛部位,多不是心绞痛，刀扎样和针刺
6、样疼痛多不是心绞痛。(3）疼痛持续时间:疼痛历时 1分钟，很少超过15 分钟。休息或清除诱因或含化硝酸甘油常在35 分钟内症状消失。（）不典型心绞痛发作:疼痛可出目前上腹部、颈部、下颌、左肩胛或右前胸等部位，疼痛较轻,可仅有心前区不适感、难以形容的闷胀感,个别为食管烧灼感。（5)体征:心绞痛发作时，病人表情焦急，皮肤苍白,出汗。血压可增高或减少,心率可正常、增快或减慢，有时浮现第四或第三心音奔马律。可有临时性心尖部收缩期杂音,第二心音可有逆分裂或浮现交替脉【2】。1.2心绞痛的临床分型对心绞痛按体现特点进行分类分型有助于结识理解其病理生理特点，并有助于指引临床治疗。19 年国际心脏病学会和协会
7、及世界卫生组织临床命名原则化联合专项组制定的“缺血性心脏病的命名和诊断原则”是心绞痛临床分型的基本原则。目前临床普遍采用的是将心绞痛一方面分为稳定型和不稳定型心绞痛两大类，然后对后者再作进一步分型。（1）国际心脏病学会和协会及世界卫生组织的分型原则劳力型心绞痛:由于运动或其她增长心肌需氧量的状况所诱发的短暂胸痛发作，疼痛经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失。可分为类:a.初发劳力型心绞痛：劳力型心绞痛病程在1 个月以内;b.稳定劳力型心绞痛:劳力型心绞痛病程稳定个月以上；c.恶化劳力型心绞痛：同等限度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重限度及持续时间忽然增长。自发型心绞痛:特性是胸痛发作与心肌需氧量
8、的增长无明显关系。与劳力型心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长，限度较重,且不易为硝酸甘油所缓和。未见血清酶的变化，心电图常浮现某些临时性的 S 段压低或 T 波变化。自发型心绞痛可单独发生或与劳力型心绞痛合并存在，患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛限度可有不同的临床体现。有时,患者可有持续时间较长的胸痛发作,类似心肌梗死，但没有心电图和酶的特性性变化。某些自发型心绞痛患者发作时浮现临时性的 ST 段抬高,称为变异型心绞痛。初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛和自发型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”【2】。（)目前临床普遍采用的分型稳定型心绞痛:即上述稳定劳力型心绞痛，是由于劳累引起心肌缺血,导
9、致的胸部及附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，但没有心肌坏死。其特点为阵发性的前胸压榨性窒息样感觉,重要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至两臂和右臂的外侧面，或颈与下颌部，持续几分钟之久，经休息或舌下含用硝酸甘油后往往迅速消失。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要（冠状动脉供血局限性）的成果。根据心绞痛的严重限度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会(CS）将稳定型心绞痛分为 V级: 级：平常体力活动不引起心绞痛。一般的步行或上楼并不引起心绞痛发作,但可发生于强烈或长时间的劳力状况下（指工作或体力活动)。II 级:平常体力活动轻度受限。心绞痛发生于迅速
10、步行或上楼、上坡，餐后步行或上楼,或者在寒冷状况下,顶风逆行时,情绪激动时,或醒来时的最初几小时内。平地行走两个街区,或常速状况下上相称于 楼以上的高度能诱发心绞痛。I 级: 平常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走 1 到2个街区,或以平常的速度上 楼。IV 级：任何体力活动均可引起心绞痛发作。不稳定型心绞痛:是动脉粥样斑块破裂,伴有不同限度的破溃表面的血栓形成及远端小血管栓塞所导致的一组临床症候群。不稳定型心绞痛的定义根据如下三个病史特性做出：a在相对稳定的劳力型心绞痛基本上浮现逐渐增强的心绞痛(更重、持续现代医学对冠心病心绞痛的结识 105时间更长或更频繁）。b.初发的心绞痛（一般在
11、个月内）、由轻微的劳力活动即引起心绞痛。在静息和很轻劳力时浮现的心绞痛。c.缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关,如贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常等,称为继发性不稳定型心绞痛。变异型心绞痛以静息时心绞痛为特性，为不稳定型心绞痛的一种类型。根据不稳定型心绞痛发生的严重限度和临床环境，可将不稳定型心绞痛作如下分级（Baunwald 分级）:I 级：初发的、严重或加剧性心绞痛。发生在就诊前 2 个月内，没有静息时疼痛。每日发作 3 次或3 次以上,或者稳定型心绞痛患者心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值减少。I 级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前一种月内发生过一次
12、或多次静息性心绞痛，但近8小时内无发作。III 级：静息型急性心绞痛。在 8小时内有一次或多次静息性心绞痛发作。级:继发性不稳定型心绞痛。在冠状动脉狭窄的基本上,同步伴有冠状动脉血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之间平衡的不稳定,加剧心肌缺血。这些因素涉及：贫血、感染、发热、低血压、迅速性心律失常、毒性弥漫性甲状腺肿、继发于呼吸衰竭的低氧血症。级：原发性不稳定型心绞痛。没有可引起或加重心绞痛发作的心脏以外的因素，并且病人 2 周内没有发生过心肌梗死。这是不稳定型心绞痛的常用类型。C级:心肌梗死后不稳定型心绞痛。在确诊心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛。约占心肌梗死病人的 2【】。1.4心绞痛
13、的诊断（1）病史与症状：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓和,结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其她因素所致的心绞痛，一般即可建立心绞痛的诊断。根据疼痛的病史、部位、性质、持续时间、诱发因素、缓和方式,进一步拟定心绞痛的分型分级诊断。（)体征:一般患者无明显阳性体征,当有下列体征时有助于诊断。心前区痛伴心率加快和血压升高；心前区痛伴新加强的第四心音;心前区痛伴新的短暂的心尖部收缩期杂音；心前区痛伴第二心音逆分裂,症状缓和后消失。（3)辅助检查：多种辅助检查可为心绞痛的诊断提供客观根据。冠状动脉急、慢性缺血时，心电图一般可浮现ST段和T波的变化；一般心电图未见明显异常者,可做运动负荷心电
14、图和动态心电图检查；冠状动脉造影可以显示冠状动脉血管各个分支，理解其解剖的具体状况及侧支循环状况，拟定冠状动脉病变部位和限度,被称为诊断冠心病的金原则；此外,放射性核素心肌显像和超声心动图检查也可为诊断提供协助【2】。 本病需与急性心肌梗死、其她疾病引起的心绞痛（涉及严重的积极脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性积极脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等)、肋间神经痛及肋软骨炎、心脏神经症相鉴别,不典型的心绞痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别【】。.5心绞痛的治疗 纠正冠心病的多种易患因素，延缓动脉粥样硬化的进展。对稳定型心绞痛和
15、不稳定型心绞痛,根据其不同的病理特点，分别采用相应的治疗对策。硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂是心绞痛药物治疗的三大支柱,近年通过广泛进一步开展冠心病基本、临床和循证医学研究，已经对这些药物的治疗作用和使用措施有了崭新的结识,用药有了更充实的理论根据,减少了盲目性。冠心病介入治疗措施，对清除冠脉狭窄，改善心肌供血，效果迅速可靠，目前已广泛应用。1.1抗心肌缺血的综合防治 戒烟：烟草可增进动脉粥样硬化病变进展，增长心肌耗氧量,减少冠状动脉血流量，刺激冠状动脉痉挛,诱发心肌缺血发作，并可减少心绞痛药物的疗效，故必须戒烟。调节血脂：降脂治疗可明显改善预后，提高总的生存率,减少心血管疾病病死率。控制高血压:高血压作为一种致病因素参与了动脉粥样硬化病变的发生发展,高血压可使冠状动脉血流储藏减少,高血压及其所致左心室肥厚增长心肌耗氧量,可使原有心绞痛加重。治疗其她有关疾病：如糖尿病、肥胖症、肝病、肾病综合征、甲状腺疾病等。1.52稳定型心绞痛的治疗 稳定型心绞痛除应用以上综合防
