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1、家庭医生签约服务工作手册广西城市社区卫生服务技术指导中心2016年6月目录一、家庭医生制服务基本概念（一）全科医生的定义（二）什么是家庭医生制服务（三）家庭医生的基本职责（四）家庭医生服务的目标（五）家庭医生服务的价值二、家庭医生团队准入标准. （一）家庭医生（二）社区护士（三）公共卫生人员（四）其他人员三、家庭医生团队基本职责 . （一）团队基本职责（二）各类成员职责（三）以家庭医生为核心的团队协作与支持关系四、家庭医生团队工作制度. 五、工作内容与流程. （一）家庭医生管辖的服务范围（二）工作内容与流程六、家庭医生与居委会的联. （一）家庭医生加强与居委会的沟通协作（二）掌握责任居委人群基
2、本信息七、绩效考核. （一）月质量控制（二）年度质量控制家庭医生签约服务工作手册一、家庭医生签约服务基本概念（一）全科医生的定义全科医生又称家庭医师，或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。简而言之，全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。其服务内容涵盖了不同的性别、年龄的对象及其生理、心理、社会各层面的健康问题；全科医生能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康代理人。（二）什么是家庭医生签约服务家庭医生签约服务是实施家庭健康管理的服务，它在社区范围内，以家庭为单位，由社区卫生服务中心和区域
3、医疗卫生协同服务体系提供支撑，以依托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务。（三） 家庭医生的基本职责居民健康信息的管理、居民健康知识的传递、居民健康生活行为的干预与指导、居民健康服务与正确就医路径指引。（四）家庭医生服务的目标防治结合、分级诊疗。（五）家庭医生服务的价值（1）防治结合，提高居民健康素质，减轻居民医疗负担，提高社区卫生服务能力和效率；（2）实现社区首诊、分级诊疗；（3）做到早发现、早干预、早治疗；（4）实现居民健康管理。二、家庭医生团队准入标准所有入选者第一条必须符合，第二、三条符合其一。（一）家庭医
4、生1.经过三年全科住院医师规范化培训或转岗培训、岗位培训，获得相应合格证书；2.全科主治医师及以上职称；3.三年及以上社区卫生工作实践。（二）社区护士1.有社区护士岗位培训合格证书；2.具有护师及以上职称；年及以上社区卫生工作实践。（三）公共卫生人员1.有公共卫生类别证书或一年及以上公共卫生工作实践；2.具有医师或护师以上职称；3.三年及以上社区卫生工作实践。（四）其他人员包括：返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。1.医疗技术专业人员须取得相应执业资格证书；2.非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱社区卫生工作。三、家庭医生团
5、队基本职责（一）团队基本职责1.严格执行团队各项规章制度；2.有固定600-800户签约家庭；3.对签约家庭进行疾病的筛查；4.对签约家庭提供疾病的基础医疗；5.对签约居民制定以健康教育为手段的健康管理；6.对签约居民开展基本公共卫生服务。（二）各类成员职责1.团队长（1）在中心主任领导下，负责本团队管理工作；（2）制订团队工作目标及工作计划，组织实施，并监督检查，及时总结；（3）协调团队内部分工合作；（4）按照考核评价标准，对团队工作进行质控；（5）统计工作量，按时上报。2.家庭医生（1）掌握签约居民基本健康状况。 （2）建立签约居民健康档案并充分应用。（3）承担以高血压、糖尿病、心血管疾病
6、、恶性肿瘤等为主的慢性非传染性疾病的防治和管理。（4）组织并指导社区护理、社区康复、社区计划生育指导等社区卫生服务工作。3.社区护士（1）承担签约家庭护理工作。（2）协助参与社区康复、慢病防治、传染病预防与控制、居民生殖保健等项工作。4.公共卫生人员（1）完成卫生行政部门下放的日常预防保健工作；（2）承担签约家庭妇幼保健工作；（3）承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作；（4）参与签约家庭精神病患者管理、康复指导及监护人技术指导。5.社会工作者（1）协助团队社区疾病预防；（2）利用一切可利用资源协调公共关系；（3）了解签约家庭成员健康需求；（4）了解签约家庭成员心理状态。6.其他
7、人员包括返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居村委会工作人员、家庭保健员、志愿者）。（1）医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书；（2）非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识；（3）了解社区卫生工作。（三）以家庭医生为核心的团队协作与支持关系通过家庭医生制工作，要建立以家庭医生为核心的新型全科服务团队，进一步深化全科服务团队“以块为主”的服务模式，进一步理顺和明晰团队内各成员的职责分工与协作关系，让团队内每位成员都有活干。全科团队长是全科服务团队辖区工作的总协调者与管理者；家庭医生是责任区内居民家庭健康的主要服务者，是居民健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为
8、的干预者及健康转介服务的指引者；公共卫生医生和社区护士是家庭医生的工作助手与健康信息收集者，协助团队内家庭医生做好辖区内的基本医疗与基本公共卫生工作。四、家庭医生团队工作制度（一）严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神； （二）根据团队工作特点，按照居委会所管辖区域划分，对签约家庭进行责任制管理； （三）团队定期与居委会取得联系，每年至少召开1次联络会，联合制定工作计划并落实；（四）团队主动向居民公示团队人员姓名、联系方式、服务时间、服务内容等；（五）团队与居民签订家庭医生式服务协议书，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务；（六）每团队每季度在社区至少开展1次健
9、康教育活动。五、工作内容与流程（一）家庭医生管辖的服务范围家庭医生有固定的服务人群，家庭医生固定负责一个社区的居民的健康管理。人数为2000人左右的人群提供固定的健康管理服务。家庭医生签约开始是每个医生50户，以后到每个居委服务居民服务人数的30%，通过家庭医生的签约和预约服务来引导和宣传居民到社区看病，最终达到每个家庭医生管理800户，2000个居民健康的政策目标。（二）工作内容与流程家庭医生不仅要完成基本医疗和基本公共卫生服务，还要进行社区居民的健康管理。全科团队服务和社区人才的培养，已经具备了有全科资质和服务能力的真正意义上的全科医生后，且队伍越来越成熟，能够承担起家庭医生的角色，提供真
10、正的全科服务，在此基础上，鉴于不同家庭医生都有其自身服务特色，在未来可能推出不同的家庭医生工作室，最终的目的在于使家庭医生真正成为负责居民健康的守门人。（1）服务对象：有签约需求的居民。（2）服务内容：建立和完善家庭健康档案；为有签约需求的对象提供社区首诊和定向转诊服务；依需求对签约的慢性病患者、残疾人等重点对象，提 供约定服务，给予定期随访和健康干预。（4）提供基本医疗和基本公共卫生服务（5）工作流程：根据有签约需求的居民确定并下发名单根据其户口地址归入相应责任区的全科团队；全科团队长根据家庭医生责任区范围将有签约需求的居民分划给相应的家庭医生；家庭医生与有签约需求的居民进行首次沟通联系，解
11、释家庭医生签约服务的政策，并与对象家庭签订家庭医生签约服务协议书，了解家庭成员健康状况；告知已签约的居民首次就诊时携带好本人医保卡、家庭医生签约卡；根据签约居民的具体情况，预约至相应家庭医生门诊进行就诊，享受优惠待遇；了解和掌握签约家庭主要健康问题和家庭成员不同生命阶段需求，为其家庭成员提供所需的基本医疗和基本公共卫生服务，提供疾病预防、健康教育、妇幼保健和精神卫生等各种健康管理服务。 签约式服务工作流程团队长根据辖区分发到团队下发到家庭医生有签约需求的居民名单基本医疗服务双向转诊解释政策，了解家庭健康状况，签约，纳入档案管理，依居民需求提供服务预约门诊 疾病预防基本公共卫生服务健康教育妇幼保
12、健精神卫生签约居民就医流程签约家庭保障对象持相应的卡至所属社区卫生服务机构首诊住院住院单预约分诊全科门诊接诊社区住院治疗转诊治疗门诊诊治家庭病床治疗急诊（社区卫生服务中心非门诊时段）门诊转诊证明医保办法中所规定的门诊大病至区属定点二、三级医疗机构就医预约、挂号3天后至社区卫生服务中心补办转诊手续急诊诊治门诊相关科室诊治住院单急诊观察室留院观察住院家庭医生团队服务工作流程签订服务协议（中心、义诊点、家庭）家庭医生居民家庭建立完善健康档案家庭健康评估开通家庭医生联系 家庭成员健康指导干预按需服务预约门诊儿童保健计划免疫、儿童体检等中医治未病妇女保健孕期保健、产后访视等分类服务转诊服务老年保健65岁
13、以上老人免费体检等特殊人群服务重性精神病人、残疾人慢性病管理高血压、糖尿病人随访及年度检查2. 约定式服务（1）服务对象：重点人群和家庭。（2）服务内容：提供约定服务。与重点人群和家庭约定服务内容、方式和频次，进行随访管理。对家庭中的慢性病患者及高危人群进行规范化管理和干预，指导其合理用药，并为家庭成员提供医疗卫生服务上的便利； 提供家庭健康管理服务。建立和完善健康档案，针对家庭的主要健康问题、家庭成员的重要生命阶段和职业特点，逐步探索家庭健康管理服务；鼓励和协助家庭成员开展健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动； 提供预约服务。通过约定服务与家庭建立伙伴关系，为家庭成员提供预约服务，包括预约门诊和基本公共卫生服务；引导家庭成员到社区首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。（3）工作流程：建立和完善健康档案的基础上，熟悉慢性病患者家庭的基本信息，完成家庭健康评估，制定健康指导方案；为慢性病患者家庭提供约定服务，通过门诊预约、站点预约、 短信、上门访视、参与自我管理小组等方式，为居民定期提供服务，建立健康伙伴关系； 根据约定内容，定期为慢性病家庭提供慢性病干预、健康教育指导、用药指导，减少居民的过度担心，减少过度医疗； 家庭医生实行1周工作时间分配制度，进行预约门诊； 充分利用社区卫生协同服务体系对疑难、危重患者实行双向转诊； 对慢性病家庭进行定期健
