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1、附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措
2、施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称： 编号：致： 发文单位 负责人（签字） 日期 D-a2 监理月报（安全信息）工程名称： 第 期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师 施工安全监督人员 日期 D-a3 监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由：内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 注：本表一
3、式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4 监理报告工程名称： 编号：致：_（主管部门）由_（施工单位）施工的_ （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为_的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未（整改或停工）。特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构 总监理工程师 日期 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D-a5 工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构 总监理工程师 （签字
4、、加盖执业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称： 编号：危险性较大分部分项工程名称 每日巡视次巡视内容：执行工程建设强制性条文的巡视按专项施工方案实施施工的巡视施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视抽查相关特种作业人员证书建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视其他问题存在问题：处理意见：项目监理机构 监理
5、人员 日期 注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称： 编号： 巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 注：本表一式一份，项目监理机构留存。D-a7 工程复工令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）我方发出的编号为 工程暂停令，要求暂停 部位（工序）施工，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份 D-b1 施工组织设计或（专项）施工方案报审表工程
6、名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附： 施工组织设计 专项施工方案 施工方案 施工项目经理部 项目经理 日期 审查意见：专业监理工程师 日期 审核意见：项目监理机构 总监理工程师 （签字、加盖执业印章）日期 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位 建设单位代表 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危
7、险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：项目监理机构 施工安全监督人员 总监理工程师 日期 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b3 施工单位资格报审表工程名称： 编号：致：（项目监理机构）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书
