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1、 三戳孔法腹腔镜胆囊切除术体会 苏永林，段明松，王逸涛【关键词】 三戳孔；腹腔镜胆囊切除术；临床应用腹腔镜胆囊切除术LC因其创伤小、痛苦轻、美观且康复快等优点，已被人们成认和接受。国内开展已进入普及阶段，然而其操作技术均系采用经典的四戳孔法。我们在经典的四孔法行LC取得一定经验的根底上，于2005年8月至2021年8月采用改进三戳孔法连续对680例患者行LC手术，旨在探讨该技术临床应用可行性、平安性和其应用价值，现将资料报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共680例，男252例，女428例，年龄1681岁，平均43岁。术前均经肝胆系统超声检查明确诊断：慢性结石性胆囊炎560例，
2、胆囊息肉71例，胆囊结石伴急性胆囊炎49例。 1.2 手术方法 520例患者采用持续硬膜外麻醉，160例患者采用全身麻醉。取仰卧位，腹壁戳孔采用改进三戳孔法：第一戳孔10 mm穿刺套管是在脐上缘，用作腹腔镜观察孔；第二戳孔10 mm穿刺套管位于剑突下方约2 cm，由此置入别离钩、手术剪、施夹器等器械，为术者右手的主操作孔；第三孔5 mm穿刺套管是在右锁骨中线与肋缘交点右下方约2 cm处，由此置入无创伤牵引钳。术者右手操作手术，左手持胆囊牵引钳显露术野；助手把持腹腔镜和协助器械进出腹腔。 1.3 结果 全组患者中660例成功施行了三孔LC，中转四孔法16例，开腹胆囊切除4例。中转四孔法原因：麻醉
3、欠佳腹肌不松、胆囊三角区脂肪堆积、急性胆囊炎胆囊粘连、大网膜过多致三角区显示不清以及肝萎缩胆囊变位。开腹原因为：胆囊动脉出血及胆囊三角冰冻样粘连，解剖不清。本组无严重并发症，无死亡病例，手术时间980 min，平均30 min。患者均在术后35天出院，随访患者情况良好。2 讨论 2.1 三戳孔法腹腔镜胆囊切除术的优点 在腹腔镜胆囊切除术中，平安解剖出胆囊三角处的各种结构，识别出胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉的走向是顺利完成手术的关键。通常LC是在腹壁上穿刺四个小孔进行手术，其中有一小孔是由助手置入器械协助显露术野，牵开肝脏和更好地显露Calot三角。我们经验为经第三戳孔牵引胆囊壶腹部向头侧可
4、以到达牵开肝脏的目的，而上下不同方向、不同部位牵拉胆囊壶腹部亦可以良好显露胆囊三角，故我们采用三戳孔法行LC手术成功率达98%，说明此技术平安可行，手术时间与四孔法相似，且减少了一个切口瘢痕，减轻了术后疼痛，患者亦乐于接受。笔者认为有如下优点：1省去右侧腋前线5 mm切口，既减轻创伤，又节省时间，同时还减少穿刺所造成腹腔脏器损伤的时机。尤其对于右上腹有粘连的患者。2术者利用自己左右手中的器械独立完成手术，无须再要助手另开一孔置入器械牵拉帮助显露术野，防止了腹腔内器械过多影响操作，更利于术者自己协调在短时间内完成手术。3减少腹腔镜进出腹腔的次数，由于身体内外温差，镜头进腹腔后易起水雾，笔者的经验
5、是利用腹腔内干净的组织如肝脏、大网膜、腹膜等进行擦拭镜头，防止了腹腔镜屡次进出，延长了手术操作时间；笔者体会12次进出腹腔镜即可完成整个手术操作。 2.2 手术技巧 由于三孔法比四孔法操作难度大，故对施术者的腹腔镜技术要求更高。我们认为开展三孔LC术者应在独立开展四孔法100例以上的根底上，并能够熟练地进行镜下显露、钳夹、止血、缝合等操作，同时术者要有丰富的胆道解剖知识和开腹胆道手术经验，以防万一术中有意外情况发生时可即时发现和处置。1注意调整好体位头高足低、左侧卧20使胃肠管及网膜充分下移，并保证胃肠空虚，同时灵活运用牵引钳选择最正确胆囊牵引部位以更好地显露、别离。2剑突下切口应略偏右，以便
6、更接近胆囊管、胆总管；右锁骨中线肋缘下切口亦略偏右侧，以利于牵拉服囊颈部和胆囊底部。3肝外胆管的处理是三孔法LC术的重要的问题1，包括：显露胆囊三角，确认重要的解剖标志。良好显露胆囊三角，需要术者左手中的胆囊抓钳抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹充分膨隆，标志更为明显，然后将其向右牵拉，观察各解剖标志，如无粘连及大量脂肪堆积，多能透过浆膜层观察到肝总管、胆总管以及其前方的小网膜孔；沿胆囊壶腹先切开浆膜层，而后改用别离钳沿胆囊壁顺解剖间隙钝性分开胆囊三角。确认胆囊管。先解剖胆囊壶腹分出胆囊管交汇部，再游离出其延伸段，观察汇入肝总管部位，是确认胆囊管重要的技术性原那么。胆囊壶腹大体形态有漏斗型、乳头型和
7、葫芦型。始终沿胆囊壁分开胆囊三角；当解剖出胆囊壶腹与胆囊管交汇部，游离并确认胆囊管后继续钝性分出胆囊三角内的胆囊动脉，此时从右侧面可观察到已被解剖后显露出的肝总管、胆总管，这样就可以明确三管一孔一壶腹的解剖关系，将确认的胆囊管、胆囊动脉分别用钛夹钳闭切断，从而平安地解剖出胆囊三角。4由于炎性水肿致局部病例的胆囊动脉不易解剖别离出，术中可提起胆囊壶腹部，靠近胆囊壁连同胆囊动脉走行的结缔组织一起施夹，而不必刻意去解剖出胆囊动脉，这样不仅可以节省手术时间，而且钛夹更牢靠，不会滑脱，并可减少不必要的动脉损伤出血2。5灵活熟练运用电凝钩电凝钩的凝切在解剖的同时获得止血，保持术野清晰，防止误伤；电凝钩易于
8、在狭小的间隙操作，转向灵活，尤其适于组织水肿和解剖变异；电凝钩的凝切类似锐性别离，而用钩背推压可以完成钝性别离，且手感敏锐，优于别离钳和其他器械；电凝钩的热传导损伤是解剖胆囊三角的最大顾虑，但注意手法，那么可将之降到最低，即每次凝切组织要少，将组织轻轻钩起，尽量远离其他组织，先凝后切，时间要短，脚控开关采用点击式操作。在关键部位的解剖，电凝钩每次凝切后要适当间隔少许时间，以使电凝钩降温，防止烫伤；条索状组织直径细于电凝钩者可直接凝切，直径粗于电凝钩者那么须施夹控制；电凝钩解剖应与其他方法结合应用，不应片面追求单一的方法。 2.3 三孔法腹腔镜胆囊切除术的考前须知 1严格掌握手术适应证，开始可选
9、择胆囊息肉；慢性非结石或结石性胆囊炎，无经常发作疼痛及发热病史；超声显示胆囊大小根本在正常范围，胆囊壁清晰，无明显增厚；无中上腹部手术史。2必须有良好的麻醉，理想的肌松，最好选择全身麻醉。3任何手术都是以人为本，平安第一。三孔法LC仅仅是四孔法的改进和提高，不能一味追求其成功率，如术中发现胆囊情况较差，三孔法手术难度较大，应及时让第一助手进行第四孔的穿刺，协助手术。如仍有困难或术中出现其他意外，应及时中转开腹，中转手术并不说明术者腹腔镜手术操作水平低下，而及时中转恰恰表达了术者对于手术尺度的良好掌握，是明智的做法3。总之，我们认为改进三戳孔法行腹腔镜胆囊切除术是一种平安可行、有效、更美观、更符
10、合微创外科、患者更乐于接受的新方法。对大多数熟练的腔镜外科医师而言，不难掌握和使用。【参考文献】 1 Bailey RW，Zuker KA，Flowers JL，et al.Laparoscopic cholectomy；experience with 375 concecutive patients.Ann Surg，1991，2144：513.2 Hugh TB，Kelly ND，Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery.Am Surg，1992，1636：593.3 Deziel DJ，Millilan KW，Economou GS，e
11、t al.Complications of laparoscopic cholecystectomy：a national survey of 4 292 hospitals and an analysis of 77604 cases.Am J Surg，1993，165：9. 辩论比赛 活动总结辩论比赛 活动总结2021年三月，让我期待已久的学院的辩论赛正式拉开序幕，在各院系相继炽热开展，辩论比赛 活动总结。今年我仍然积极参与，但与上年不同的是，托我在学生会的职位的福吧，我今年是在外语学院的辩论赛里做评委，上年是代表做辩手。说到很期待这个辩论赛呢，我就想先说说我高二的一件事。高中的时候我是
12、我们学校播送站站长，刚好在我高二遇上了我们市两年一度的辩论赛，因此才有时机代表学校参加这个比赛。为什么我要强调我参加这个辩论赛的时间呢，是因为高三的学生要高考，学校一般不允许他们参加，而高一的学生那么被认为还太小虽然跟高二只差一年，除非口才表现很出色否那么也只能怨无缘了。所以，在高二，而且当时我又是播送站的站长，所以自然地，时机就比拟大了。经过几位老师层层筛选之后，最后只剩下6个人。那时那个比赛经过了两轮，初赛的时候我并不是辩手，决赛的时候我是三辩。即使在初赛的时候我不是辩手，但是也还是要参加每次的赛前讨论和跟他们做一样的准备工作。因为老师的方案是根据辩题从我们6个里面挑四个最适宜的上场，所以
13、从初赛到决赛，我们六个无论谁有没有上场都要参与所有准备工作。在我们的共同努力下，我们得了第二名，总分排名也是全场第二，仅次于我们市最好那所高中。整个过程大概持续了3个月，从3月多一直到5月底。那时还是水平测试年，简直忙坏了。所以印象特别深刻。深刻的原因还有一个，就是我们决赛的评委。我知道他的名字是怎么写的，只知道那时他还是暨大学生，忘了是大三还是大四了。在比赛前，我们有一次参加培训的时机，就是他主持的。主办方介绍他的时候说他大一的时候曾代表学校参加全国大学生辩论赛并且得了第二名，大二转战幕后，带着着学校的辩论赛队伍参加全国大学生辩论赛得了第三名。之后还说了些什么我记不清了，反正让我难忘的原因不
14、是这些。他给我们讲了将近两个小时。提到过许多我们那些高生闻所未闻的剧烈又千奇百怪的辩论赛现场交锋，以及许多我们那些从没接触过辩论赛的高中生想都想不到的辩论技巧。虽然那个培训只有短短的2个小时不到，但是自那之后，尽管空闲时间不多，我和一个跟我一起参加辩论赛的好朋友还是地找了许多历年的辩论赛录影和相关资料兴致勃勃地每天用一个小时来看和学习、研究，持续了差不多两个月。里面的广博的学问拓宽了我们的视野。从那时开始，我就一直对辩论赛保持着相当的兴趣了。下面，我想说说我去当评委的两场辩论赛，作一下总结。 三月十五日 正方：大学生广泛社交利大于弊-08商务英语6班翻译 反方：大学生广泛社交弊大于利-08商务
15、英语2班正方立论：1.广泛社交不是指不加选择地社交，而且有选择性地参加，工作总结?辩论比赛 活动总结?。只是选择的范围不必太局限。 2.广泛社交不是说不学习，将所有的时间全用于参加社交活动，只是表现在课余时间。 3.广泛社交能带来广泛的人际关系脉络，在当今社会，尤其是即将毕业的大学生来说，能大大利于就业。反方立论：1.解释“社交在中文里的意思。 2.学习需要大量的时间，广泛社交会大大地减少学习时间，而且导致学习不能专心。 3.更好地就业取决于学习成绩，而非人际关系。 4.涉世未深的大学生面对来自社会的各种诱惑没有足够的能力保护好自己。攻辩总结：正方只由二辩完成：过程中出现了不少逻辑错误，让反方
16、有机可乘，例如：大学生将来就业，人际关系比学习更有用。反方问：那你为什么还来上大学，不直接出去社会建造人际关系算了？难道你花那么多钱来学校只是为了参加社交活动？同时，反方太失风度。每次正方发言还没结束就一再打断，次数频繁，语气非常锋利不客气。攻辩小结和结案陈词双方都完全使用事先准备好的资料进行，几乎完全没有现场的小结。全场总结：正方和反方都不是完全熟悉比赛规那么，屡次出现犯规现象，如 ：在攻辩环节，被提问方不能想提问方问问题。 全场比赛双方都没有拿出多少实际有力的资料作论据，如：信服度比拟高的数据，名人语句等。 比赛中，双方都没有注意到，在攻辩环节的时候彼此辩论的点已经不同了。如：正方坚持广泛社
