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1、-4中医医术确有专长人员多年实践人员申报材料汇总姓 名：申报地：中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表*性别照 片出生年月民族文化程度政治面貌安康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址 联系户籍所在地*医术实践地点医术实践时间年 月至 年 月医术专长近五年效劳人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回忆性中医医术实践资料5例需提供患者真实*、住址、，以形式附后本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日 期：年月日推荐材料 一推荐医师基本情况*性别职称民族专业联系*医师*书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承
2、诺推荐容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日推荐材料 二推荐医师基本情况*性别职称民族专业联系*医师*书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐容真实准确。推荐医师签字： 年 月 日县级中医药主管部门意见初审意见 审核人签字 单位负责人签字 单位公章 年 月 日 地市级中医药主管部门意见复审意见 审核人签字 单位负责人签字 单位公章 年 月 日 省级中医药主管部门意见审核意见 审核人签字 单位负责人签字 单位公章 年 月 日 填表说明1.本表供中医医术确有专长人员多年实践人员申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第12页由申请人
3、填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填无。8.医术实践地点：应具体到*省区、市*市地、州、盟*县区、旗*乡镇、街道。9.医术专长：应包括使用的中医药技术法和擅疗的病证围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。10.近五年效劳人数：是指近五年应用医术专长效劳的人数。11.医术渊源：包括中医医疗效劳类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术
4、专长综述：包括医术的根本容及特点描述、适应症或适用围、平安性及有效性的说明等。14.推荐医师根本情况：需附推荐医师医师*书、医师执业证书复印件。15.推荐医师意见：包括被推荐人*、医术专长和推荐理由等。申请人*复印件正反面A4复印后装订此处回忆性中医医术实践资料根本信息表序号*性别年龄联系所患疾病工作单位或住址12345注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进展核实。回忆性中医医术实践资料5例A4纸大小整理后装订此处推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对申请者*的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动或连续跟师学习有深入了解，推荐其申
5、请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：*技术治疗*疾病。二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行方法第三十六条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承式学习中医的医术确有专长人员的指导教师，违反本方法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节重的，撤消其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师： 签名并按手印 年 月 日推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对申请者*的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动或
6、连续跟师学习有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：*技术治疗*疾病。二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行方法第三十六条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承式学习中医的医术确有专长人员的指导教师，违反本方法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节重的，撤消其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师： 签名并按手印 年 月 日推荐医师医师*书、医师执业证书复印件A4纸复印后装订此处能够证明
7、医术专长确有疗效的相关资料A4纸复印后装订此处医术渊源的相关证明材料A4纸复印后装订此处现场辨识中药申报表申请考核人： 签字并按手印1常用剂常用药物2常用剂常用药物3常用剂常用药物4常用剂常用药物5常用剂常用药物汇总常用剂共 是否使用中药 否 ， 是。如有，常用药物 味，填入常用药物表，以备现场辨识考核和执业监视检查使用。是否有毒性药物 否 ， 是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核和执业监视检查使用。一常用药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334
8、3536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100二毒性药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920从事中医医术实践活动满五年证明表1县级中医药主管部门证明证明容： 联系人：联系式：盖章年月日2所在居委会、村委会证明证明容：联系人：联系式：盖章年月日注：1和2可任选一项或两项均提供，证明容主要包括考生从事中医医术实践活动时间、擅疗病证、既往医疗行为平安情况及疗效等。. z.-中医医术确有专长人员经多年实践患者推荐证明表10-1患者基本情况*性别年龄联系*工作单位就诊时间所患疾病诊疗经过治疗效果患者承诺本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。患者签字并按手印：日期：年月日注：患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。中医医术确有专长人员经多年实践患者推荐证明表10-2患者基本情况*性别年龄联系*工作单位就诊时间所患疾病诊疗经过治疗效果患者承诺本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。患者签字并按手印：
