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1、 手术室工作制度手术室护理管理制度一、手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。二、建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责和操作规范。三、严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规范，防范各种护理缺陷的发生。四、规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护理人员与手术间之比不低于3:1。五、有手术室护理人员培训方案和培养计划，有培训效果的追踪和评价机制。六、实行术前访视，做好患者安全核查工作，术中全程护理，规范执行患者交接制度。七、规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护有记录。八、严格执行手术室感染预防与控制管理制度
2、，医疗设备、手术器械及物品按规定清洁、消毒、灭菌和存放，正确处置医疗废物，有交接记录。九、医务人员手卫生执行率达100%，处理相关物品及器械时，按照职业防护制度要求，穿戴适宜的防护用具。十、健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。十一、成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测、评价记录。手术室医院感染管理制度一、布局遵循医院感染预防与控制原则，符合功能流程合理和洁污分开的基本原则；设有工作人员出入路线、患者出入路线和物流路线，流向合理。二、工作区域分为污染区、清洁区及无菌区，区域间标志明确，应有实际屏障，空气流向由洁到污。三、手术间内部设施、温控要求符合环境
3、卫生学管理和医院感染控制的基本要求。四、建立医院感染预防与控制相关规章制度、技术规范和操作规范。实施预防手术部位感染的措施，包括手术患者的血糖控制、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程发生低体温等与手术部位感染相关的工作。五、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间放置一张手术台。隔离手术间靠近手术室入口处，用于感染患者的手术，严格进行隔离管理。六、建立医务人员职业卫生安全防护工作措施，配备必要的防护用品，保障医务人员的职业健康。七、严格限制非工作人员的进入。手术室工作人员入室前更衣、换鞋、戴无菌帽子、口罩，严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。患有呼吸道感染、疖肿或手部有
4、破溃的医务人员不得参与手术。工作人员在手术过程中，遵守无菌技术原则，并严格执行手卫生规范，实施标准预防。八、手术室应备有空气消毒设备，使手术室空气始终保持洁净状态。手术用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应在每日手术开始前和手术结束后采用湿式擦拭法进行清洁、消毒。手术间手术完毕后，及时进行清洁消毒后才能再次使用，连台手术之间，必须对手术间工作区域及接触患者及其血液、体液的物体表面、地面等进行清洁、消毒处理。九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。十、所有手术器械、医疗用品必须一用一灭菌，凡耐高温者均应采用高压蒸汽灭菌
5、，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。对不耐高热、高温的器具可采用环氧乙烷或过氧化氢低温等离子体灭菌。对灭菌器材和灭菌物品进行相应的质量监测，合格后方可使用。洗手刷一用一灭菌。十一、手术器械使用后送供应室集中清洗、灭菌。个别需在手术室处理的器械应按要求进行规范的清洗和灭菌。十二、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触患者的用品一人一用一消毒。十三、患者进入手术室应更衣、戴帽、换鞋。接送患者采用双车法或在手术室入口处换车架的方式（交换车），平车保持清洁，定期消毒，遇污染及时消毒；平车上的铺单一人一换。接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒。十四、不同区域及不同手术用房的清
6、洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。十五、特殊感染的手术，手术通知单上应注明隔离种类和感染诊断，安排在隔离手术间，专人配合，门口挂有“隔离”标记；术后器械及物品做好标记用专用容器送供应室处理；废弃物品置双层黄色医疗废物袋内，有效封口并在袋外做好醒目标记，封闭运送处理；标本按隔离要求处理。手术人员离开隔离手术间前要进行洗手和卫生手消毒，脱去污染衣物。术后手术间内所有物品严格终末消毒。十六、按规定进行环境、物品的各项监测，并保存相关资料。十七、医疗废物管理应当按照医院医疗废物管理规定进行分类、收集和交接，特别是手术切下来的器官、肢体应按病理性废物处理，医
7、疗废物交接记录管理规范。 手术室卫生清洁制度一、保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。二、走廊及辅助间每日用清水定时清洁。三、手术用鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣。四、每月对手术间的四壁、门、窗及室内各用物进行大清扫，并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。五、接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭），每天清洁并更换被单。六、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。七、每月室内空气培养1次，细菌数应符合要求。如不合格，必须重新关闭
8、消毒，再作培养，合格后方可使用。八、若为洁净手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：1每周清洗回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。2. 每日手术前净化系统提前按规定时间开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机3小时。3. 严格洁污流线，避免交叉感染。4. 污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。 手术室无菌操作原则一、进行无菌操作时，环境要清洁、宽阔，定期消毒；无菌操作前30分钟应停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。二、进行无菌操作前工作人员应戴好帽子、口罩，修剪指甲并洗手，必要时
9、穿无菌手术衣、戴手套。三、无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显的标识。无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内。无菌包或无菌容器外需标明物品名称、灭菌日期、失效日期等，并按失效期先后顺序摆放。无菌包过期或潮湿应重新灭菌后方可使用。四、进行操作时未经消毒的手臂不可跨过无菌区。五、取放无菌物品时要使用无菌持物钳取。无菌物品一经取出，即使未用也不得再放回无菌容器内。六、持取无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在自己腰部水平或桌面以上，不可过低。七、不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。八、在执行无菌操作时、任何人发现或被指出违犯无菌原则时，必须立即纠正。九、器械台面及术野平面以下应视为有菌区，手术人员
10、的手和器械、物品等都不可放到该平面以下。十、器械、物品应从手术人员的胸前传递，不得从术者身后传递物品。手术人员不可随意横跨手术区取拿器械。十一、手术中如手套破损或接触污染物品时应立即更换；器械台或术野的无菌单若浸湿应加盖无菌单。十二、术中接触胃肠道及肿瘤的器械或物品等应分开放置。 感染手术管理制度一、感染手术有“隔离”标识，并谢绝参观。二、参加手术人员严格执行标准预防的原则，并注意医务人员自身防护。三、根据不同类别分为一般感染手术（乙肝、梅毒、艾滋）和特殊感染手术（气性坏疽、朊毒体及其他原因不明感染视为特殊感染）。四、严格执行医疗废物的分类和处理规定，一般感染手术后的敷料使用单层黄色垃圾袋标识
11、清晰密闭运送，特殊感染手术后用双层黄色垃圾袋标识清晰、密闭运送。五、一般感染手术后的房间平面及仪器设备用含氯消毒液1000mg/L的消毒剂擦拭消毒，特殊感染手术使用含氯消毒液2000mg/L的消毒剂擦拭消毒。六、多重耐药菌手术后按一般感染手术要求处理。七、特殊感染手术1.当为特殊感染疾病患者手术时，手术通知单上应注明情况，安排感染手术间，有条件安排在正负压切换手术间。2.凡参加手术人员，必须按要求穿戴防护用具，进入手术间后不得随意外出。巡回护士安排2人，1人负责手术间外物品供应。3.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。4.尽可能使用一次性敷料，用后焚烧处理，术后器械、敷料密闭运
12、送，标识清楚，及时下送消毒供应科和洗衣房专门处理。5.手术结束后，所有人员离开手术间时，应将隔离用具脱放在手术间内就地浸泡消毒，各种瓶、桶等用2OOOmg/L含氯消毒剂浸泡3045分钟，有明显大量污染用500010000mg/L含氯消毒剂浸泡大于60分钟。使用一次性吸引器瓶、一次性用物、纱布、垃圾等必须用双层医疗废物袋密闭包装、标识、送焚烧处理。标本用双层标本袋密闭送检并注明感染类型。6.地面、墙壁、仪器、设备等物表用2OOOmg/L含氯消毒剂擦拭消毒60分钟后用清水擦拭，擦拭消毒的原则为从相对清洁到污染，以免污染扩散。7.手术结束后进行空气消毒，如系正负压切换手术间，负压继续运转30分钟切换
13、正压后进行清洁、消毒，达到自净要求（清洁工作结束后30分钟）后方可接台。8.特殊感染手术后，洁净手术间回风口的过滤网应进行终末处理（更换），普通手术室：以2过氧乙酸溶液（8ml/m）喷雾消毒，作用3060分钟。 手术室安全管理制度一、科室成立质量与安全管理小组，建立科室安全管理制度，建立手术室技术操作规范、抢救应急预案。二、严格执行各项规章制度及技术操作规范。三、加强公共区域设施的管理，注意门、窗、水、电的安全；室内严禁吸烟；消防通道保持通畅；消防设施标识明显无遮挡，定期检查，保证完好。四、各种易燃药品及氧气瓶等，应放置指定通风阴凉地点，专人领取保管。五、严格落实剧毒药品及高危药品的存放、管理
14、和使用规定。六、手术器械应准备齐全，保证良好的使用状态，特殊器械应提前准备。七、定期检查各手术间无影灯、手术床、接送患者平车等性能，保证正常使用。八、手术室蒸汽设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插销，检查各种冷热管道是否漏气漏水。九、层流手术间应定期清洁、维护、检修。十、定期对急救、应急预案进行培训，护士应掌握各项预案。十一、转运交接患者时安全防护措施正确，防止坠床。十二、严格执行安全核查制度、消毒隔离制度、无菌操作规范及医疗废物管理规定。十三、科室定期分析质量与安全管理中存在问题，并持续改进，遇有紧急问题随时召开会议。 手术室安全防护制度一、定期组织学习有关的安全防护知识。二、定期专人负责检修、维护仪器设备，检修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障的作用。三、配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，带好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。四、配合特殊感染手术时，应安排在指定手术间进行，手术前在手术间的门上显示“隔离”标识及放置地垫（喷洒含氯消毒剂）。手术后按特殊感染要求处理一切用物。五、洗手护士在安装、准备手术刀片时，防止误伤自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。如发生锐器损伤，应按照医务人员发生锐器伤的应急预案及流程执行。六、尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内
