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1、浙江省气瓶充装许可申请书申请单位： 申请日期： 申请类别： 浙江省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称单位地址邮政编码单位性质组织机构代码营业执照注册号单位法定代表人电话技术负责人技术负责人职称电子邮箱传真办公场地（m2）充装场地（m2）总人数固定资产（万元）充装许可证编号充装单位代码安装施工单位许可证编号安装开工日期安装竣工日期安装监督检验单位充装介质品种充装介质类别气瓶检验单位名称自有产权气瓶数量及相应的介质储存（生产）能力种类数量（只）介质储存（生产）能力注：（1）充装介质类别填写永久气体、液化气体、溶解气体、液化石油气以及标准沸点小于或者等于60的液体等，品种填写充装介质名称或者化
2、学分子式； （2）首次申请的单位不需填写充装许可证编号和充装单位代码。申请充装许可资格明细（新申请的介质在“新申请许可”栏内打，复审的介质在“原有许可”栏内打）序号介质类别介质品种原有许可新申请许可备注申请单位声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关介质的充装许可，所填写的内容真实，并接受审查。在取得充装许可后，严格执行有关规定，保证充装工作质量，接受监督检查。申请单位法定代表人（签字）： 职务： 年 月 日申请单位充装技术人员和作业人员（含承压罐车驾驶员、押运员）情况一览表姓名性别年龄身份证号码工作岗位技术职称学历所学专业作业人员证编号注：工作岗位填写技术负责人、充装作业人员、安全管理员、充装前气瓶检查员、化验员、辅助人员等。申请单位充装设备仪器一览表序号设备仪器名称数量（台）型号规格制造单位名称出厂日期是否完好
