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1、住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10分准确填写首页各项，不能空项首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签字3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.520.5出院情况栏未填写或有缺陷0.5/项出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷2手术操作名称填写有缺陷0.5/项有病理报告,病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的项目未填写或填写有缺陷0.2/项二、入院记录20分1要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录2一般项
2、目填写不全3主诉体现症状（部位）时间，能导出第一诊断4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要重点突出，层次分明，概念明确，运用术语明确。有鉴别诊断资料5既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全6体格检查项目齐全7有专科或重点检查缺入院记录(实习医师代写视为缺住院记录)丙级未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺陷病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全1缺既往史2
3、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺月经婚姻史1缺家族史2家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容)2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3三病程记录40分1.首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、
4、诊疗计划四部分2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病程记录，对病重患者至少1 天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录整改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前1天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级 缺由主治医师及以上医师签名的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录缺某一部分2
5、/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录1/次病程记录中主要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称1/部分死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/处交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时间内完成转出（入）记录2/处缺转出（入）记录3/处转出（入）记录有
6、缺陷1/处缺阶段小结2/处阶段小结有缺陷3/处缺会诊记录单2会诊记录单有缺陷2病程记录未反映会诊意见及执行情况2/处缺特殊检查（治疗）操作记录1/处特殊检查（治疗）操作记录有缺陷1缺出院前一天病程记录5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分3上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4上级医师日常查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少2天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录，术前
7、1d有病程记录，术前小结中等以上的手术要有术前讨论 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成 术后首次病程记录要及时完成。术后需连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房记录5上级医师首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院1周缺科主任或副主任医以上人员查房记录5日常查房记录未按规定时限写成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录；择
8、期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看患者的记录2缺术前麻醉师查看患者的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未能在24小时内完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每缺1天）1缺术后3天内上级医师查看病人的记录2缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名3使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者
9、签名的同意书3输血治疗患者缺患者（近亲属）意见及签名2自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处四、出院（死亡）记录10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡记录）乙级未在出院后24h内完成出院（或死亡）记录书写5出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（或死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院（或死亡）记录缺医师签名2五辅助检查5分住院48h以上有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项，转氨酶，丙肝抗体，梅毒抗体，HIV缺对诊断，治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级住院超过4
10、8h缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单，检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记1/处六、基本要求及医嘱单5分1.字迹清晰,无错别字、自造字,不允许有任何涂改2.打印病历不能有重复拷贝,符合有关规定3.签名要能辨认4.医嘱内容应当准确清楚,每项医嘱应当只包含1个内容,注明时间(到分)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级缺整页病历记录造成病历不完整乙级有明显涂改乙级在病历中模仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字
11、号、字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）0.2/处用非蓝黑水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱签名1/处七、知情同意书10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名医师签名缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级缺手
12、术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）意见签名2自动出院患者，缺患者（近亲属）意见签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见签名3知情同意书类书写内容有缺陷1/处该病历查出缺陷： 项，共计扣分： 分。该病历得分： 分，甲、乙、丙。病历评审员签名 日期：200 年 月 日说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可用于其他各类病历质量评价。2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3、用于病历的终末质量评价时： 首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书
