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1、新生儿静脉营养一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养） 和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。全静脉营养：1、慢性肠梗阻2、肠瘘3、严重的慢性腹泻4、大面积烧伤5、坏死性小肠结肠炎6、体重小于 1Kg 的极低出生体重儿部分静脉营养：1. 日龄一周内的早产儿，出生体重10001500g之间，热卡摄入v90Cal/kg.d2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入V80Cal/kg.d三、相对禁忌症1、黄疸2、肝功能异常3. 循环衰竭，4、肾功能衰竭，BUN12.5mg/L5、高脂血症6、血小板减少7、出生三天
2、内的极低体重儿四、输入途径：1 、中心静脉2、周围静脉五、液量新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异 不同体重新生儿出生后液体需要量 （ml/kg ）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal。六、热卡正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d,其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。在TPN实施过 程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。 热卡供给比例： 蛋白质 20% 碳水化合物 3550% 脂肪 4050%七、静脉营养成分1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应10%，足 月儿V 12.5%。起始点糖速度
3、在足月儿为 8mg/kg.min,早产儿为6mg/kg.min,渐增至 12mg/kg.min,使用过程中应维持血糖7mmol/L,如尿糖 +，血糖7.22mmol/L应减少糖 的输入，血糖 11.11mmol/L应加用胰岛素0.250.5卩/kg。2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过 50Kal/Kg/d 时可开始应 用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度 2-2.5%。3、脂肪：现多用10%Intralipid,开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最 大量3g/Kg/d，与其他营养
4、成分混合后于24小时内匀速输入。4、电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3： 2；注意各元素之配 制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子V150mmol/L，二价离 子V4mmol/L。微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d安达美：用于儿童 及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/kg.d维生素制剂：水乐维他(水溶性维生素)成人剂型新生儿1ml/kg.d维他利匹特(脂 溶性维生素)成人剂型 新生儿 5-7ml/d5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。胰岛素：仅在出
5、现高血糖时用全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量八、并发症1 、 代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮 质血症、肝损伤、电解质失衡2、感染：穿刺局部感染及败血症3、机械性：栓塞、血栓形成。九、静脉营养期间的监测1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查12次血脂、白 蛋白、肝功；用量稳定后，每周查12次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、 肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养 或插管培养，间断测尿比重、尿糖。新生儿肠道外营养贲晓明 南京
6、儿童医院小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是2岁的婴儿。生后 1、 2天的新生儿需要及时补充电解质吗？A.需要B.不需要一、全营养混合液(TNA)输液方式的临床应用1972年法国Solassal等研究将脂肪乳剂，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN,名为“三 合一”(three in one)营养液，以后又将电解质，维生素，徽量元素等混合于营养液中，称为 “全合一”(all in one)营养液。至80年代中后期，美国食品及药品管理局(FDA)批准脂肪乳 剂可与葡萄糖、氨基酸溶液配伍。1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液(total nutrient admixture，简称
7、 TNA)。TNA输注方式有以下几点优点： 减少各营养液污染机会，其一次性在无菌条件下完成配制。 提高营养支持的效果，因为氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于 蛋白质合成。 减少并发症的发生，高血糖及肝损害等。 简化护士操作，便于护理。维持“全合一”营养液的稳定性是此技术的关键，维持“全 合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定(包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等)，而影响 乳剂稳定性的因素有营养液的pH,温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。为了获得稳定的TNA液，配制顺序应为：将电解质、水溶性维生素、微量元素加入 葡萄糖溶液后放人营养袋。氨基酸放人营养袋。最后将脂溶性维生素加入脂
8、肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。二、新生儿静脉营养制剂的研究及其临床应用（一） 氨基酸国内极大多数医院应用平衡氨基酸溶液，配方的特点是： 必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1: 1; 溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发 生。这类氨基酸主要品种有15-氨基酸823 （上海）,氨复命14s（天津），凡命Vamin（无锡华瑞）， 乐凡命Novamin（无锡华瑞），18氨基酸500（上海，广州等）。它们应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN 有以下不足： 配方中甘氨酸含量过高。由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸
9、和牛 磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏 有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利； 胱氨酸，酪氨酸含量低，由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们对早产儿 新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。小儿专用氨基酸溶液是80年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而 设计。小儿氨基酸代谢特点包括： 除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要； 需要更多的氨基酸品种，因为婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需 氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变
10、等； 支链氨基酸（BCAA）需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿 未成熟的肝脏有一定好处； 精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用； 需要牛磺酸。80 年代未至 90 年代初上海儿科研究所与上海长征制药厂合作，研制成功一新型小儿氨 基酸注射液，其特点是氨基酸种类多（19种）；必需氨基酸含量高（占 60）；支链氨基酸含量 丰富（占30%）；含一定量胱氨酸（以半胱氨酸形式存在），酪氨酸（以N-乙酰酪氨酸形式存在） 及较高含量的精氨酸；尤其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。我们认为小丿LPN时氮 源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是2岁的婴儿。氨基酸临
11、床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿PN时，氨基酸的使用从0.5g/kg.d开始， 2-3 天提高 0.5g/kg.d,至常规剂量 2-3.0g/kg.d。（二） 脂肪乳剂自1964年瑞典Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来，它广泛应用于PN,据报道已有1 亿次的输注临床经验，为PN时非蛋白热卡的双能源（即葡萄糖和脂肪乳剂）供给有了可靠保 证。一般两者的热卡比应为1-3:1；即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30-50%。 双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。特别重要的是，双能源的代谢更为有效， 因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中，不需消耗能量，同时，有证据表明与单独使用葡萄糖相 比，该
12、系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。 双能源系 统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小。如高血糖症、肝脂肪 变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料，卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂和水组 成，主要作用是提供必需脂肪酸；供给高热卡(10%Itralipid: lg=llKcal, 20%: lg=10Kcal) 等。它的特点是脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒 相同。与血浆等渗，可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。有一定的保护静脉 和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。含
13、50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin),具有新的特性，其 血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行B -氧化， 氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高 (1g=8.3Kcal).所以含MCT的脂肪乳剂更有利于危重患者。脂肪乳剂应用剂量：早产儿1-2g/(kg.d)；足月新生儿和婴儿1-3g/(kg.d)；儿童1-2g/(kg.d)； 应用注意点：输注应16小时，最好采用全营养混合液输注方式。定期监测血脂，避 免高脂血症的发生。有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍，严重感染等情况时
14、，脂 肪乳剂减量使用或停用。(三) 其他营养素1 .电解质对于电解质的生理需要量，由于生后1、 2天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常 不需补给。对于极低体重儿，生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。同样，新 生儿血钾在生后1、 2天内偏高。即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后 2472小时也会升高。这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。血钾升高程度与新生儿 早产程度有关。孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。 随着肾脏排钾后，血 钾浓度逐渐下降。 生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为 12mqE/kg/day； 以后，钠、 氯、钾生理需要量为23mqE/kg/
15、day。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母 亲血钙水平。分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，生后2448小时达到最低点。 血钙下降刺激甲状旁腺素(PTH)分泌增加，PTH从骨中动员钙使血钙水平回升。临床低钙血 症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH分泌受抑制所致。钙可用 10葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25硫酸镁补充。2.维生素根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐，静脉营养时需补充13种维生素，包 括4种脂溶性维生素(A,D,E,K)和9种水溶性维生素(B1, B2, B6, B12, C,烟酸，叶酸，泛酸 和生物素)。目前华瑞制药有限公司生产的水乐维他(So1uvit N)及上海第一制药厂生产的九 维他制剂均含有上述9种水溶性维生素，它们都是粉针剂；使用时先用葡萄糖溶化后加入葡 萄糖溶液中使用。华瑞公司生产的维他利匹特(Vitalipid N)含有上述4种脂溶性维生素，但 有适合成人及11岁以上儿童用和适合11岁以下儿童用两种产品，它是白色乳剂应加入脂肪 乳剂中使用。三、肠外营养有关的并发症及防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。代谢性主要有高血糖症 和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积
