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1、中医：胃石症中医辨治探析王建波 山东省中医医院消化内科硕士路广晁 山东省中医医院消化内科主任医师，硕士生导师胃石症是指由于某些难以消化的食物或药物以及毛发等异物在胃内留聚形成固体团块， 而引起的一种临床较为少见的消化道疾病。患者常以上腹部疼痛、胀闷、嗳气、恶心、呕吐 及纳少为主要表现，如并发有胃溃疡，也可出现呕血、柏油样便。根据胃石所含的成分不同 一般可分为植物性胃石、动物性胃石、药物性胃石、混合性胃石等四类。其中植物性胃石又 称胃柿石，临床最为多见，在我国北方特别是盛产柿子、山楂、黑枣的地区发病率较高。胃 柿石的成因主要与以下两方面因素有关：一是由于柿子、山楂、黑枣等食物富含收敛性强的 鞣酸
2、、果胶等，鞣酸在胃酸作用下，与食物中的蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白，鞣酸 蛋白再与不易消化的植物纤维交织成团，形成稠厚的凝聚物胃石；二是胃动力障碍，排 空延迟在胃石的形成过程中也起着不可忽视的重要作用。西医治疗常用药物有抑酸剂和促胃 动力药，但疗效不佳。近年来开展内镜下取石，但存在痛苦较大、患者不易接受的缺点。中 医药治疗该病用药周期短，患者容易接受。现将辨治胃石症的经验论述如下。一、发病关键责之于胃气郁滞，失于通降胃石症根据其临床表现当属中医学积聚范畴。临床上最常见的病因是进食柿子、山楂等 黏腻滞涩之品或嗜食其他难以腐熟的异物引起。正如景岳全书所说：“饮食之滞，留蓄 于中，或结聚成块，或
3、胀满疼痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”然而本病虽与饮食 有关，但胃腑通降功能的正常与否是决定其发生的关键因素。素问经脉别论：“勇者气 行而已，怯者著而为病也”。胃为六腑之一，其气以和降为顺，以通为用。若正气充沛，气 血流畅，脾胃功能健运，升降协调，则饮食积滞难以留蓄，故不易发病；相反，如因素体亏 虚，脾胃运化乏力，或因痰浊、湿热、血瘀及肝气等邪气侵扰，引起胃腑郁滞，失其通降之 性，则极易致食停胃脘，酿生痰浊，痰食与气血相搏结而成石。故临床上老年人、少年儿童、 体虚久病之人或素有脾胃疾患之人易罹患本病，尤其是在空腹时进食柿子、山楂等更易发病。 因此，胃气郁滞，失于通降，实为导致本病发生的根
4、本所在。二、病理因素归结于气滞、食停、痰浊、血瘀 在胃石形成的过程中，胃腑气滞为其始动因素，诚如朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。引起胃腑气滞的因素不外乎虚实两端，虚者主要有年老体弱、久病 或年幼正气未充，中气不足，运化乏力所致；实者多为痰浊、湿热及瘀血内阻或肝气横逆犯 胃而成。脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里，同主升降。胃气郁滞必影响及脾，脾失健运， 则积滞内停；津液不归正化，则痰浊中生，济生方痰饮论治中说：“人之气道，贵乎顺， 顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，则水饮停膈。”痰浊积滞壅盛阻于中 焦，胶结难化而成结石，同时又可进一步使中焦气机阻滞，加重病情。
5、气滞痰结日久，正气 耗伤，胃腑血络不畅，则瘀血遂生，形成痰瘀互结为主的病理变化，从而使结石愈坚不易消 散，甚或逐渐增大，同时更伤正气，而致气血日益衰少，形成虚实夹杂的复杂证候。故气滞、 食停、痰浊、血瘀即为促进胃石形成的重要因素，又是本病的主要病理产物。此四者在本病 的病程之中相互为因，错杂为患，从而使结石胶着难化，不断使病情加重。三、治宜降气消积、祛痰化瘀法 据上所述，治疗胃石症的关键在于抓住“胃腑气滞”这一病变之本。临证时应着眼于“通降”，即重视调畅中焦气机，疏导胃腑壅滞，引痰浊积滞之邪下行外出，以使邪去正安“。通 降”不可固守理气一法，针对本病临床大多以气滞、痰浊、瘀血交互为患，且在病程
6、的不同 时期又有主次之别的特点，临证时应分清孰轻孰重而灵活运用理气、化痰、祛瘀诸法。大抵 本病初起属邪实，以气滞为主，兼挟痰浊。临证以胃脘胀痛不适为主，按之尤甚，或兼见嗳 气、恶心、纳少、大便不畅、苔薄腻、脉弦滑，治疗应行气导滞，佐以祛痰降浊，方选枳实 导滞丸加减。续则痰浊内盛，痰气交阻，胃气闭而不通，以胃脘痞塞不适、胸膈不畅、头晕 目眩、身重困倦、呕恶纳呆、口不渴、苔白厚腻、脉沉滑为主要表现，治疗当以通腑化痰降 浊为主，方选调胃承气汤合二陈汤加减。日久则痰结血瘀，正气耗伤，证见胃脘积块。质地 较硬，同定不移，隐痛或刺痛，夜向尤甚，形体消瘦，纳少，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉细 涩。治以涤痰祛瘀为
7、主，佐以健脾益胃，方选膈下逐瘀汤合六君子汤加减，前方重在破瘀消 积，后者则重在扶正理虚，以防更伤正气，反而使结石难以祛除。同时，本病治疗时应始终遵循内经中“结者散之”、“坚者消之”的原则。辅以软坚 散结消石之法，可使结石的结构松散，以利于结石变小而排出体外，防止因结石过大而发生 梗阻，酿为坏证。临证时可选芒硝、煅瓦楞子、煅牡蛎、槟榔及鸡内金等。其中芒硝味咸， 既有软坚散结之效，又有通腑导滞之功，本经言其擅“逐六腑积聚”，“能化七十二种结 石”，故不论何种成分的胃石，俱可选用。而煅瓦楞子、煅牡蛎除有软坚之功外，尚具有良 好的制酸作用，尤适用于胃柿石患者。槟榔苦辛，长于行气消积，药性论载槟榔功能为
8、： “宣利五脏六腑壅滞，破坚满气”。故对于胃石属气滞苦胀者最为适用。鸡内金化石消积， 又能健脾益胃消食。对兼有胃弱纳少者可配伍应用。此外，部分患者常合并继发性胃溃疡， 临证可在上述治疗的同时，酌加白及、三七粉等祛瘀生肌之品，以保护胃之膜络，促进溃疡 愈合。根据临床观察，一般此类溃疡比较易治，且病程短，治愈后很少复发。四、病案举例男，65岁，2007年3月20日初诊。5d前晚餐饮酒后食用柿子若干枚，晨起即感胃脘 胀痛，按之尤甚，此后疼痛逐渐加重，伴纳少、恶心欲吐、频频嗳气，遂来就诊。刻下：上 腹部胀痛，拒按，嗳气泛酸，纳少，大便偏干，排出困难， 2日 1次，舌淡红，苔薄黄腻， 脉弦滑。胃镜检查：
9、胃窦部见一褐色胃石，大小约5cmX4. 5cmX3cm；胃角正中见一直约 15cm 的活动期溃疡。西医诊断：胃柿石；胃溃疡。中医诊断：胃积（气滞痰阻成石）。治 以通腑导滞为主，佐以软坚散结，方选自拟软坚排石汤加减：枳实12g,厚朴9g，大黄9g（后 人），芒硝3g（冲），槟榔12g，连翘15g，鸡内金12g，蒲公英30g，白及20g,煅瓦楞30g， 煅牡蛎30g，莪术9g。5剂，水煎450ml，晨起及晚间睡前温服，日1剂。5日后复诊，诸 症俱减，纳食转佳，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细滑。X线钡透复查示：胃腔异物完全 消失，胃角处见一腔外龛影。嘱停用上方，改用香砂六君子汤加减：党参18g，炒白术15g， 茯苓15g，木香6g,砂仁9g,白及20g，三七粉1.5g（冲），煅瓦楞子30g，佛手12g。20剂， 水煎400m 1,晨起及晚间睡前温服，日1剂。3周后复诊，诸症俱消。胃镜复查：胃角处见 一线形瘕痕。嘱停药，清淡饮食。试题：1. 简述胃柿石的成因。2. 中医认为胃石症的病理因素是什么？
