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1、运用黄芪配伍规律探讨近代名医张锡纯对于黄罠的运用经验丰富，配伍灵活，自出机杼，颇多卓见， 启人思路，兹撷要探折如下，以示其旨。1黄芪配知母，益气滋阴止消渴张氏认为，消渴证为元气不升所致，故治以升补元气。其所创之玉液汤，即重用 黄罠作为主药，助脾气上升，散精达肺，升补元气。认为黄罠不但补气，用之得当, 尚能滋阴。同时配伍知母，生津润燥，二者配合，有阳升阴应，云行雨施之妙。且 知母能制约黄罠之温热之性，两相配伍，药性平和，始能久服无弊。张氏在治疗 消渴证时强调先清其实热，然后更易收捷效。张氏治疗虚劳证，亦常用此二者为主，如常用黄罠18g，知母24g同煎，治 阴虚身热之劳嗽证。黄罠大补肺气以益水之上
2、源，使气旺生水。知母能滋肺中津 液，使肺肾同治，金水相生，烦热自退而取效。服数剂后又加以丹参，当归等活血 之品，防其虚劳日久而成之血痹。对于阴虚有热之劳嗽证，常重用黄罠、知母，莫不随手奏效。黄罠、知母虽可退虚 热，但热甚者,须加生地黄。2黄芪配龙牡，补肝收敛止崩漏张氏所创之安冲汤、固冲汤均用黄罠配龙骨、牡蛎，治崩漏，月经过多等证。 并配以海螵蛸、茜草固涩下焦，为治崩漏之主药。对于血热妄行者，宜加重生地、 知母用量。如属气分热盛兼外感者，宜用白虎加参汤。重用生石膏90g，使火热 清后，方可用安冲汤。对于外邪未去者，当先祛邪，然后再安冲止血固本，是为正 治。对于血崩失血多者，强调龙、牡宜煅用，加强
3、收涩之力，疗效更好。基本可 以达到一剂血止的效果。对于血崩证，用固冲汤不效者，此为大气下陷，宜加柴 胡6g，并加重黄罠用量，认为柴胡为治大气下陷致崩漏之主药。3黄芪配干姜，温通心阳蠲寒饮张氏认为，黄罠善开寒饮，且常配伍干姜，治疗寒饮结胸之喘嗽证。生黄罠补 胸中大气，大气壮旺，心肺阳足，自能运化水饮。干姜辛散化饮，补心肺之阳，阳 足则阴霾自开。其所创之理饮汤，即重用干姜开寒饮,气分不足者，加重生黄罠温 补元气。心肺阳虚，不能运化精液，痰饮内生者，又配少许厚朴，“厚朴多用破气, 少用则通阳”，借其温通之性，使阳通气降。干姜可重用至30g,旨在通阳散饮。 对于胸中痰饮郁结者，有时亦单用干姜10g30
4、g,煎服数剂，继之加黄罠，每 收佳效。张氏认为此配伍正合“大气一转，其气乃散”之旨。这是张氏对于“善 治痰者不治痰而治气”的发挥。补气通阳，散寒开饮，丰富了治饮之法。4黄芪配乳没，托毒生肌敛疮疡张氏认为，黄罠治疗疮疡顽疾，常配伍乳香、没药，补气托疮与活血消肿并 用，对于多种恶疮均适用。其所创之消瘰丸、内托生肌散，重用黄罠，补气分以 生肌肉，乳香、没药化腐解毒，助黄罠以生肌。并强调治此类疾患，黄罠、乳、 没均宜生用。黄罠必用生者，生用则补中有宣通之力，若炙之，则一于温补，固于 疮家不宜也。乳、没若炒用之，则流通之力顿减。可见张氏治疗疮疡重在流通气 血，消补兼施。其在治疗疮疡时，方中常加入当归、丹
5、参、乳香、没药，即宗气血 流通之旨。大具融化气血之力，其所创之活络效灵丹，治疗气血凝滞，内外疮疡, 心腹肢体疼痛，亦衷此法。此外，乳、没对于一切疮疡肿疼，亦可外用，为粉以外 敷疮疡能解毒消肿，生肌止痛，恒多奇效。二者虽为开通之品，但不至耗伤气血, 诚良药也。5黄芪配内金，消补并用通石淋张氏常用黄罠配伍鸡内金以治疗砂淋、石淋，即泌尿系结石。石淋证的病机 是三焦气化瘀滞，加之劳力、劳心过度，或房劳过度，膀胱暗生内热，内热与瘀滞 煎熬，久而结成砂石。其所创之石淋丸，即以此二者配伍为主。久淋必气虚，故 以黄罠补助气分，气分壮旺，能运化药力。黄色生鸡内金，消化砂石，善消硬物。 笔者对此颇有体会，在治疗结
6、石病时，重用黄罠，既扶已伤之正气，又能运化药 力，使药物更好地发挥作用。加鸡内金消石溶石，兼有活血化瘀之力，善化有形 瘀积。加滑石滑利尿道兼以清热。为加强活血之力，笔者在临证中亦常加三棱、 莪术，以助鸡内金活血软坚化石，另酌加金钱草、海金砂等利水通淋之品，每收 捷效。黄罠配鸡内金不但能治结石，尚能治妇女经闭诸证，尤其对于久治不愈者, 效果更加明显。亦配伍莪术、三棱。对瘀血甚者，加生水蛭，则可消瘀血于无形。综上所述，张氏对于黄罠的配伍运用多有创见，余如：黄罠配参术固厥脱； 黄罠配赭石起痿废;黄罠配升柴疗气陷；黄罠配山药理虚劳；黄罠配硝石退黄疸 均有独到见解，可资临证借鉴，值得进一步研究。张锡纯妇
7、科用药特色近代名医张锡纯一生行医，注重实践，讲求疗效，不仅长于内科病证的诊 治，对妇产科疾病的用药也独具匠心。其继承古方，师古不泥古，结合女性特有 生理、病理特点，既能变通运用古方，又善于创制新方。所创治疗妇科疾病的新 方17首，包括经、带、胎、产等，其中的固冲汤固冲摄血、益气健脾，止血不留 瘀，扶正以固本，作为益气健脾、固崩止血治法的代表方而收载于方剂学教 材之中;其中的寿胎丸补肾养血安胎，作为治疗胎漏、胎动不安的典范而收载于中医妇科学教材中。张氏认为月经病的病机是冲任失调，所以治疗上重视调 理冲任，从温补气血、益气摄血、活血化瘀、消症散结、温肾暖宫等不同的角度 来调理冲任，故其调经方多以“
8、冲”命名，如理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤 等。其对妊娠病的治疗，慎用滑利、渗利之品，善用质粘补肾固胎药品，祛邪同 时兼顾护胎。如其运用仲景白虎加人参汤治疗妊娠瘟病，以生地易知母，认为知 母性滑，于胎不利，而生地不仅清热，尚具补肾安胎之力;以山药易粳米，认为山 药汁浓粘，护胃和中，固肾安胎，既退邪热又不损胎元。张氏临证用药灵活变通， 现将其治疗妇科疾病的用药特色总结如下，以飨同道。浅析张锡纯妇科用药特色一、善用香附柴胡，解郁宣通调经张氏认为，妇女性多忧思，易肝气不舒，使脏腑经络气机郁闭，阳气郁遏不 能外达。妇女以血为本，气行则血行，气滞则血凝，故肝郁气滞血瘀致冲任失常，月事 不调，见经候无常、
9、经量短少、经行腹痛等。张氏常用香附、柴胡二药，以柴胡之 轩举、香附之宣通，畅通抑遏之阳气。柴胡轻清升散、香附辛香走窜，能疏肝解郁， 调经止痛，二药合用，解郁行气之力尤强。配伍黄芪益气健脾，行气而不耗气；配 伍当归、生地、玄参滋补阴血，行气而不伤阴血。如此用药使阳气宣通，气血调 和，冲任通盛，月候如常，故以此配伍组成其妇科方中的第一方玉烛汤，体现 了其调经的一则治法：调和气血，既重血的充盈，又重气的宣通。二、龙牡乌贼茜草,固崩止带化瘀崩中漏下、月经过多、产妇下血，不论病因何故，皆为冲任不固，当固冲摄 血，挽欲脱之气，护欲竭之阴血，此乃治标救急之法，张氏习用龙骨、牡蛎、乌贼 骨、茜草相合组方。其认
10、为龙骨质涩能固脱止血，牡蛎咸涩能固精治疗女子崩带， 二药合用收涩之力大增。牡蛎生用能收敛且具开通之性，有固涩不留瘀之妙，煅 用则收涩之力更强，故除血崩用煅龙牡外，余皆用生龙牡。张氏每于用龙牡之际 伍以乌贼骨、茜草，借其收涩之性以固崩止带，借其化瘀之功以止血而不留瘀， 所以在其治崩漏带下的安冲汤、固冲汤、清带汤中，均有龙骨、牡蛎、乌贼骨、 茜草的配伍使用，“四药汇集成方，其能开通者，兼能收涩，能收涩者，兼行开通，相助 为理,相得益彰”。三、三棱莪术合方，能治血瘀诸疾瘀血阻滞冲任，可致经闭不行，或产后恶露不尽、症瘕、腹痛，故祛瘀可启 闭通经，消症散结。三棱、莪术性微温为化瘀血之要药，张氏认为三棱化
11、血之力大 于莪术，莪术理气之力优于三棱。所以其治疗瘀血所致之经闭不行、产后恶露不 去、症瘕，常二药相伍为用，以消瘀活血。其虽有逐瘀过猛伤正之弊，但张氏认 为，人之脏腑，一气贯通，若一处受攻，则他处可为之救应，故宜详审病根结聚之处，用 对证之药一二味，专攻其处，即使其处气血偶有伤损,其他脏腑气血犹可为之输将 贯注、救应。且常配伍黄芪、党参等益气健脾之品，既保护气血，使瘀血去而气血 不伤，又使参芪得三棱、莪术之通达，补而不滞，如理冲汤、理冲丸皆有此巧妙的配伍。四、不畏水蛭峻猛，巧妙配伍消症水蛭气味咸平，善入血分,逐瘀血，破症瘕,世人畏其性猛，鲜有用者。张氏结合 水蛭的生活习性,剖析其活血祛瘀特点，
12、认为其喜食人血，而性又迟缓善入,迟缓则 不伤新血，善入则坚积易破，放具有破瘀血而不伤新血之妙;且其色黑下趋，善破冲 任之瘀、故治疗瘀血坚结阻滞冲任所致之症积结块，能收良效。如理冲丸的组方 中，注意配伍益气养血的黄芪、当归，共同调理冲任气血，使其不致逐瘀过猛损伤 冲任气血。此法为后世医家推崇，尤其是治疗子宫内膜异位症的组方中，多用此法。五、重用赭石半夏，降逆和胃安胎张氏认为妊娠恶阻剧烈者,其气化津液不能下达，大便燥结，旬余不通,甚者可 致上下关格不通，满腹作痛。恶阻不除，饮食不下，使津液亏少，气血乏源，胎元难充, 胎体难，危及性命，此时非大力之药不能挽回。代赭石色赤，性微凉，质重坠,善镇逆 气,
13、降痰涎，止呕吐,通燥结，用之得当，能建奇效。对于初孕呕吐，用生赭石、半夏， 调入蜂蜜徐徐温饮,借其镇逆之功，以降上逆之冲气胃气,则气化乃平。张氏认为在 早孕阶段服之对胎儿并无大碍，因为此时胎体未成，惟是经血凝滞,赭石毫无破血 之性，故服之无妨。对于病情剧烈急迫者，应不畏重坠，用其降冲和胃，和顺气机，使 呕吐止，气血生，胎安母健。六、菟丝阿胶相伍，补肾益精保胎张氏认为胎元牢固与否，多与胎元质量有关，保胎用药应能改善胎元质量，促 进与母体之间的相容协调。胎元为父精母血所化，禀承先天,故用药从补肾立足， 在诸多补肾药中，尤其青睐菟丝子，因其甘温入肾,补肾固精力强。补肾之际,不忘养 血化精，习用阿胶等
14、血肉有情之品，补阴血以养胎体。菟丝子与阿胶合用，补肾益精, 养血固胎。对滑胎病人还当预防性用药,应于受孕后一月开始服用,以巩固胎元。 若胎元已动，或已下血，应益气固涩，当以黄芪、生地、龙骨、牡蛎以救急，再以菟丝 子、阿胶以固本。七、灵活配伍黄芪,调经生乳举陷黄芪性温味甘，补气兼能升气。张氏所制17首新方中，就有8首使用黄芪， 在其他新方的加减运用中,也多伍用黄芪。组方若配当归，则合当归补血汤之意补 气生血，调补冲任,治疗月经过少、缺乳，如玉烛汤、滋乳汤;若配伍三棱、莪术等 活血化瘀药，补气活血，治疗冲任瘀血、经闭不行，如理冲汤、理冲丸;若配龙骨、牡 蛎，固冲摄血，治疗崩漏、月经过多、产后下血，如安冲汤、固冲汤;若配柴胡、乳香、 没药，升阳举陷，活血通络，可治疗阴挺，如升肝舒郁汤。总之,张氏遣药组方，轻重得当，峻猛有节，其用药经验，值得后人研究和运用。
