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1、GZASE-PJ-ZY-05-2012版本 / 修订 A/1特种设备安全使用管理评价指南广州市特种设备行业协会二一二年三月GZASE-PJ-ZY-05-2012版本 / 修订 A/1页码 1/4目录特种设备安全使用管理评价程序 2特种设备安全使用管理评价工作流程图 4附件 1:使用单位基本情况表附件 2：使用单位自评报告附件 3：使用单位现场应准备的相关制度和资料广州市特种设备行业协会GZASE-PJ-ZY-05-2012版本 / 修订 A/1页码 2/4特种设备安全使用管理评价程序1 办理部门广州市特种设备行业协会。2 办理依据2.1 特种设备安全监察条例中华人民共和国国务院令第 549 号
2、。2.2 DBJ440100/T 58-2010特种设备安全使用管理基本要求及评价 。2.3国家现行有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。3 办理程序3.1广州市特种设备行业协会（以下简称评价机构）受广州市质量技术监督局委托对特种设备使用单位（以下简称使用单位）进行特种设备安全使用管理评价。3.2评价机构向使用单位提供特种设备安全使用管理评价指南，明确有关评价的要求。3.3 使用单位应做的准备工作提交下列文件和资料：a）使用单位基本情况表（附件1）；( 盖公章的书面文件一份，附电子文件)b）使用单位自评报告；( 盖公章的书面文件一份，附电广州市特种设备行业协会GZASE-PJ-ZY-05-
3、2012版本 / 修订 A/1页码 3/4子文件 )c ）管理体系文件：特种设备管理制度、安全技术操作规程和事故应急救援预案； ( 电子文件 )d）使用单位配备的相关特种设备法律、法规、规章、安全技术规范和标准的目录。 ( 电子文件 )使用单位应根据特种设备安全使用管理评价指南和DBJ440100/T 58-2010 特种设备安全使用管理基本要求及评价的评价内容及要求，进行自检，向评价机构提交使用单位自评报告。3.4评价机构收到使用单位提交的上述文件和资料后，在 5 个工作日内作出现场评价的工作日程安排，并与使用单位商定具体的评价日期。3.5 评价机构在评价实施日期的3 个工作日前，向使用单位
4、寄发特种设备安全使用管理评价通知函，并抄送质量技术监督部门。3.6 评价机构在现场评价工作结束后的10 个工作日内出具特种设备安全使用管理评价报告（以下简称评价报告）。广州市特种设备行业协会GZASE-PJ-ZY-05-2012版本 / 修订 A/1页码 4/4特种设备安全使用管理评价工作流程图评价机构受广州市质量技术监督局委托与使用单位联系评价机构向使用单位提供特种设备安全使用管理评价指南 ， 指导使用单位进行自我评价评价机构组织评价小组对使用单位提交的文件和资料进行预审评价小组到使用单位进行现场评价评价小组提出现场评价结论意见评价机构出具特种设备安全使用管理评价报告评价机构将特种设备安全使
5、用管理评价报告交付广州市质量技术监督局和使用单位广州市特种设备行业协会附件 1使用单位基本情况表单位名称法定代表人单位主要负责人所在市 ( 地)广州市所在区 ( 县)所属行业经济类型注册地址特种设备使用地址邮政编码联 系 人电话手机传真电子邮箱互联网网址特种设备安全管理负责人单位总人数特种设备作业人员人数组织机构代码营业执照登记机构营业执照注册号特种设备总数（台）压力管道（米）锅炉（台）起重机械（台）压力容器（台）客运索道（台）压力管道（米）大型游乐设施（台）电梯（台）场（厂）内专用机动车辆（台）附件 1特种设备作业人员（包括安全管理人员及操作人员）基本情况表序号姓名身份证号证书编号作业种类
6、/ 项目有效日期发证部门备注单位主要负责人签名：使用单位盖章：注：有效日期包括特种设备作业人员证的批准日期和有效日期。广州市特种设备行业协会附件 1特种设备基本情况表序号名称型号/规格使用登记证号出厂编号 *本次下次备注内部编号安装位置检验日期检验日期单位主要负责人签名：使用单位盖章：注： 1）出厂编号 * 为使用登记证上标注的出厂编号。2）压力容器分“年度检查”和“全面检验”。本表中的“本次检验日期”和“下次检验日期”按压力容器全面检验报告中的“检验日期”和下次“全面检验日期”填写。广州市特种设备行业协会附件 2使用单位自评报告使用单位名称法定代表人主要负责人电话手机电子邮箱地址邮编传真特种
7、设备使用管理基本要求自评结果全部项目均为符合D级一年内未发生特种设备事故。符合不符合一年内未有特种设备安全监督管理部门的行政处罚记录。符合不符合特种设备安全使用管理综合评价序评价项目号1 管理机构及管理人员2 管理制度及操作规程3 档案管理4 安全管理信息5 作业人员管理特种设备的选用、采购、安装、6维修与改造7 使用登记及登记变更8 操作与管理9 维护保养10 特种设备安全使用管理专项要求11 定期检验12 故障处理和安全隐患整改13 事故应急准备与响应14 事故报告与处理合 计特种设备使用单位综合自评结果自评综述：标准分单项应得分 单项实得分 单项实得分率(Yn)（ Sn）（Pn）4247
8、362051132050105020102110标准总应得分总实得分总实得分率总分(Y)(S)（P）400A 级B 级 C 级 D级使用单位（盖章）：年月日评价人员（签名）附件 3：使用单位现场应准备的相关制度和资料一、 特种设备安全使用管理基本评价表序号资料名称1 基本指标1.1使用单位基本情况表 、特种设备使用登记证。特种设备定期检验报告、安全附件（如：安全阀、压力表、温度计等）的1.2校验报告（检定证书）。1.3作业人员的特种设备作业人员证原件。2 管理机构及管理人员内部管理文件 （安全管理人员任命书） ，有否明确设置特种设备的安全管理2.1机构或任命专职、兼职的安全管理人员（安全管理人
9、员名单）。使用单位基本情况表 、营业执照、任命书，核查主要负责人是否为法定2.2代表人；或者由法定代表人签字任命主要负责人。（安全管理人员名单）安全管理人员所持相应资格项目的特种设备作业2.3人员证，使用单位与其签订的劳动合同及为其购买社保的见证资料。3 管理制度及操作规程3.1最新版本的安全管理制度。3.2最新版本的安全技术操作规程。4 档案管理4.1所有特种设备安全技术档案（一台一档）。4.2特种设备作业人员档案。5 设备现场及作业人员5.1特种设备设计文件或使用说明书。5.2最新版本的安全技术操作规程。 （已上墙或印成小册子）二、 特种设备安全使用管理综合评价表序号资料名称1 管理机构及管理人员1.1使用单位基本情况表 、营业执照、任命书，核查主要负责人是否为法定代表人；或者由法定代表人签字任命主要负责人。1.2主要负责人的日常培训（主持或参与）记录。1.3安全管理员岗位职责、培训记录、日常检查记录。1.4对特种设备每月进行自行检查的记录和跟踪落实安全隐患整改工作记录。1.5设备定期检验计划、检验报告。附件 3序号资料名称
