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1、附件五 道路交通事故损害赔偿协议书事故发生时间 年 月 日 时 分天气晴 阴 雨 雾 大风 其它事故发生地点佛山市禅城区 路段/路口当事人姓名驾驶证或身份证号码交通方式车型及车辆牌号保险公司名称及保险单号甲车号保险公司：车型保险单号：乙车号保险公司：车型保险单号：丙车号保险公司：车型保险单号：一、事故经过及责任（在内打“”选择）：甲车：行驶方向：由 往 行驶；碰撞部位：车头 车尾 车身左侧 车身右侧。交通违法行为：有 无； 代码 ；（交通违法行为代码请从背面选择）事故责任：全部责任 无责任 同等责任。乙车：行驶方向：由 往 行驶；碰撞部位：车头 车尾 车身左侧 车身右侧。交通违法行为：有 无；
2、 代码 ；（交通违法行为代码请从背面选择）事故责任：全部责任 无责任 同等责任。丙车：行驶方向：由 往 行驶；碰撞部位：车头 车尾 车身左侧 车身右侧。交通违法行为：有 无； 代码 ；（交通违法行为代码请从背面选择）事故责任：全部责任 无责任 同等责任。本事故致 受伤，受伤人员认为自己伤情轻微，各方当事人对交通事故事实及成因无争议。二、协议赔偿数额及处理方式（在内打“”选择）：说明：当事人发生交通事故后，应在24小时内共同驾车到佛山市就近任何一个交通事故快速处理服务点办理定损。定损超过5000元人民币的，应到事故发生所在辖区的交通事故快速处理服务点，共同向驻点民警要求出具道路交通事故认定书（简
3、易程序）向保险公司索赔。1、需要办理保险索赔的，持本协议书约定：立即或在 年 月 日 时，共同到佛山市禅城区 金澜路 汾江中路 张槎路 塱沙路 南庄二马路的交通事故快速处理服务点办理定损等理赔事宜。暂时没有服务点的，按保险公司的有关指引办理理赔2、不需要保险理赔的，由 方当场赔偿 方人民币（大写） 仟 佰 拾 元（￥： 元），完结此案。3、甲、乙双方均有责任、车辆损失2000元以下，当事人同意采用“互碰自赔”的方式处理。4、其他方式 。当事人签名甲： 当事人签名乙： 当事人签名丙： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 佛山市公安局 佛山市物价局 佛山市保险行业协会监制一、当事人自行协商处理交通
4、事故责任确定规则（一）交通违法代码及内容：代码交通违法内容10机动车超越前方正常左转弯、掉头或超车的车辆的11机动车不按交通信号灯规定通行的12有禁止掉头标志、标线的地方以及在人行横道、桥梁、陡坡、隧道掉头发生交通事故的13碰撞依法可以暂停、停放的车辆的14在车门、车厢没有关好时行车的15机动车进出停车场或停车泊位时与正常行驶的车辆发生事故的16单方发生交通事故17其他代码交通违法内容1在同车道行驶中，不按规定与前车保持必要的安全距离，追撞前车后部的2变更车道时影响正常行驶的机动车的3不按规定倒车、溜车时发生交通事故的4从路外或非机动车道驶入机动车道发生碰刮的5绿灯放行或没有信号灯控制的路口转
5、弯车未让直行车的6准备进入环行路口的车未让驶出或在环行路口内行驶的车辆的7跨越道路中心实线或者隔离实线发生事故的8机动车逆向行驶的9不按规定从前车右侧超车发生交通事故的 （二）一方当事人有以上交通安全违法行为的承担事故全部责任。（三）双方当事人都有上述违法行为或没有证据证实一方当事人负事故全部责任的，各方当事人承担事故同等责任。（四）当事人无上述违法行为的，无责任。二、本协议书所指交通事故特指：机动车、非机动车发生没有人身伤亡、仅造成机动车碰凹、刮花机件损坏等车辆财产损害后果的交通事故，以及造成人身伤害、受伤人员认为自己伤情轻微，当事人对事实及成因无争议的交通事故。当事人故意制造交通事故骗取钱
6、财的，将依法承担相应的法律责任。三、发生上述交通事故后，各方当事人应当立即将车辆移至安全和不影响交通的地点，互相查验驾驶证、行驶证、身份证、保险凭证后，根据事故基本事实如实填写本协议书，自行协商事故损害赔偿数额和赔偿方式。当事人故意填写虚假信息的，将依法承担相应的法律责任。 四、佛山市（禅城区）交通事故快速处理服务中心各服务点的地址和服务电话如下：服务点名称服务点地址服务电话 澜石金澜路服务点禅城区澜石金澜路交警一大队三中队楼下0757-83829200汾江中路服务点禅城区汾江中路52号交警一大队交通事故处理中队一楼0757-82232932张槎路服务点禅城区张槎路大布顶交警高速公路大队侧0757-83813300塱沙路服务点禅城区张槎塱沙路1号交警二大队一楼0757-82961629南庄二马路中段服务点禅城区南庄二马路中段交警三大队二楼0757-85395440五、注意事项 ：（一）本协议书样式可复印使用，自行协商时当事人各自保留一份，各份具有同等效力。（二）三方以上当事人的交通事故，自行协商处理时，参照本协议书的内容进行记录。佛山市保险行业协会印制
