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1、口腔健康相关调查问卷请您根据实际情况，在空白处填写相应内容，或选择相应选项。1. 性别单选题*。男。女2. 年龄（周岁）：填空题*3. 居住城市（省+市）填空题*4. 月收入：单选题*。3000 元o3000元o5000元5. 文化程度：单选题*。小学及以下。初中。高中或中专。专科。本科。研究生及以上6. 居住方式：单选题*。与配偶。与子女。与亲友。独居7. 职业：单选题*。在职。非在职您是否赞同以下说法：8. 患有口腔疾病会给我的饮食带来很大影响单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同9. 患有口腔疾病会对我的身体健康产生影响单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞
2、同。非常不赞同10. 患有口腔疾病会给我带来很大的痛苦单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同11. 患有口腔疾病会加重我的经济负担单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同12. 患有口腔疾病会影响我的人际交往单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同13. 我觉着横着刷牙效率更高单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同14. 喝碳酸饮料使我心情愉快单选题*。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同15. 我早上不刷牙是为了节省时间单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同16. 抽烟使我精力充沛单
3、选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同17. 只有使用较硬的牙刷并且用力刷牙我才觉得能刷干净牙齿单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同18. 不去医院做口腔检查能缓解我的恐惧单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同19. 抽烟有利于我的社交和应酬单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同20. 我的亲友们认为洗牙会导致牙缝稀疏和牙齿松动单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同21. 我的亲友们认为牙齿问题不是大问题无需太在意单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同。非常赞同。
4、比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同23. 使用含氟牙膏能预防龋齿（虫牙）的发生单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同24. 使用牙线可以防止牙齿邻面龋齿（虫牙）的发生单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同25. 定期洗牙能有效清除牙菌斑、牙结石等从而保持牙齿坚固，预防牙周疾病的发生 单选题 *。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同26. 饭后漱口可去除口腔内的食物残渣，保持口腔清洁单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同27. 如果不得不吃甜食，在两正餐之间吃甜食可以减缓龋齿（虫牙）的发生单选题 *。非常赞同。
5、比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同28. 选择具备执业资质的医疗机构进行口腔诊疗更具有保障性单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同29. 我觉得定期做口腔检查很浪费时间单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同30. 我觉得去医院做口腔检查很不方便单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同31. 我觉得定期做口腔检查很浪费钱单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同32. 口腔治疗使我很恐惧单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同33. 我觉着牙线的使用方法很难掌握单选题*。非常赞同。比较赞同
6、。不确定。比较不赞同。非常不赞同34. 我觉着Bass刷牙法很难掌握单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同35. 我觉得每天早晚刷牙很麻烦单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同36. 不喝碳酸饮料使我不舒服单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同37. 不吃甜食使我不舒服单选题*。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同38. 不抽烟使我没精神单选题*。非常赞同。比较赞同。不确定。比较不赞同。非常不赞同您认为下列情况发生的可能性有多大：39. 经常饮用过多的碳酸饮料易导致牙齿脱矿单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全
7、不可能40. 牙菌斑堆积易引起龋齿（虫牙）的发生单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能41. 牙齿不齐如牙齿重叠或牙齿错位易引起龋齿（虫牙）的发生单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能42. 长期食物嵌塞（塞饭）易引起龋齿（虫牙）的发生单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能43. 长期牙齿缺失会对咀嚼功能产生影响单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能44. 过度吸烟易引起牙周炎症单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能45. 用牙齿咬过硬的食物（如啃骨头、开啤酒盖，咬筷子、咬勺子把）易导致牙齿 隐
8、裂单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能46. 经常摄入过多的含糖甜食易引发龋齿（虫牙）的发生单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能47. 长期采用不正确的刷牙方法会导致牙颈部缺损从而引发牙齿敏感单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能48. 使用刷毛较硬的牙刷会导致牙齿磨损或牙龈萎缩单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能49. 长期夜磨牙会带来牙齿严重磨损、颞下颌关节紊乱等一系列危害单选题*。完全可能。比较可能。不确定。不太可能。完全不可能50. 异常萌出的智齿会影响相邻牙齿的健康单选题*。完全可能。比较可能。不确
9、定。不太可能。完全不可能您对完成以下行为的信心有多大：51. 我能做到定期进行口腔检查单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心52. 我能做到饭后漱口 单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心53. 我能做到每天早晚刷牙单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心54. 我能做到每次刷牙时间至少坚持3分钟单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心55. 我能做到每3个月更换一次牙刷单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较
10、没信心。完全没信心57. 除刷牙外，我能使用牙线、牙间隙刷等其他工具来维持口腔清洁单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心58. 我能做到每半年到一年洗一次牙单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心59. 即使很繁忙我也会坚持定期做口腔检查单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心60. 发现牙齿有洞时尽管不疼我也会及时到医院就诊单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心61. 当我出现牙龈红肿出血时会及时到医院就诊单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心62
11、. 当我发现智齿萌出时会到医院做检查单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心63. 当我出现食物嵌塞（塞饭）时会到医院进行检查单选题*。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心。非常有信心。比较有信心。有一点信心。比较没信心。完全没信心请您结合自身情况选择相应选项65. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无66. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无67. 您口腔内是否曾出现明显疼痛？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无68. 您是否曾因为牙齿或口腔的问
12、题而觉得吃什么东西都不舒服？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无69. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无70. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感觉到紧张不安？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无71. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无72. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在自己进餐时中途停下来？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无73. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无74. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无75. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？单选题* 。很经常。经常。有时。很少。无76. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无77. 您是否曾因为牙齿或口腔问题而觉得生活不是那么令人满意单选题*。很经常。经常。有时。很少。无78. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？单选题*。很经常。经常。有时。很少。无
