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1、Nursingshiftsystem讲授人：临 床 护 理 知 识 系 列 课 程麻疹患者的护理案例导入患儿，男，5岁，因“发热3天伴全身皮疹1天”入院。患者3天前出现发热，并伴有咳嗽、流涕、畏光、结膜充血等症状，1天前出现皮疹。入院查体：T38.5，P100次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，结膜充血，口腔内有约1mm大小的灰白色斑点，周围红晕，耳后、发际、额面可见淡红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。血常规检查：白细胞计数3.8109/L，淋巴细胞55%。入院初步诊断为麻疹。请问：1.患儿诊断的主要依据有哪些？2.针对患儿的皮疹该如何护理？麻疹（measles或rubeola）
2、是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹为主要临床表现，部分病例可出现肺炎、喉炎、脑炎等并发症。本病主要通过空气飞沫传播，好发于儿童，传染性强，易造成流行。PART.01【病原学及发病机制】1.病原学麻疹病毒属副黏液病毒，为RNA病毒，无亚型，呈球形或丝状，直径90150nm。病毒可在人、猴、犬、鸡的组织细胞中生长繁殖，经细胞培养连续传代后，无致病性，但仍保持免疫性，故常用人羊膜或鸡胚细胞培养传代制备减毒活疫苗。2.发病机制麻疹病毒经上呼吸道、眼结膜侵入人体，并在其上皮细胞内增殖引起感染，12天内病毒从原发病灶侵入局部淋巴组织，引起局部炎症后进
3、入血液形成第1次病毒血症；病毒被吞噬细胞吞噬，并在其中广泛增殖，57天后大量病毒再入血液，造成第2次病毒血症，引起全身中毒症状和皮疹。PART.02【流行病学】1.传染源麻疹患者是唯一的传染源。从潜伏期最后2天至出疹后5天内均有传染性，有并发症者延长至出疹后10天。传染期患者痰、尿、血液及口、鼻、咽、眼结膜分泌物中都有麻疹病毒。恢复期不带病毒。2.传播途径主要通过空气飞沫直接传播，病毒随飞沫经口、咽、鼻部或眼结膜侵入易感者。由衣物、玩具等间接传播甚少见。3.易感人群人群普遍易感。无免疫力者与患者接触后95%以上发病，病后有持久免疫力。本病儿童多见，以6个月5岁小儿发病率最高。自麻疹疫苗接种以来
4、，发病率已显著下降。4.流行特征麻疹是一种传染性很强的传染病，一年四季均可发病，以冬、春季为流行高峰，与营养状况、环境卫生及居住条件有关。近年来，麻疹的发病年龄向大年龄组推移，青少年及成人发病率相对上升，轻型或不典型病例增多。PART.03【护理评估】（一）健康史询问患儿有无麻疹患者接触史；是否接种过麻疹疫苗；发病的年龄、季节等；有无发热、咳嗽、流涕等症状；皮疹出现的时间、部位、顺序及形态等。（二）身体状况本病潜伏期一般为621天，平均10天左右，曾接受被动或主动免疫者可延长至34周。1.典型麻疹（1）前驱期（2）出疹期（3）恢复期（1）前驱期亦称为出疹前期，一般持续35天。起病急，主要表现为
5、上呼吸道炎症和眼结膜炎症，如发热、咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、全身乏力及畏光、流泪、结膜充血、下眼睑边缘有一条明显充血红线（Stimson线）等，部分患者可有头痛、食欲减退、呕吐、腹泻，婴幼儿偶有惊厥。（2）出疹期此期持续35天。发热35天开始出现典型皮疹。出疹顺序从耳后发际开始，逐渐至前额、面部、颈部、躯干及四肢，最后达手掌及足底，25天遍及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，直径25mm，稀疏分明、大小不等，皮疹间皮肤正常。（3）恢复期此期持续35天。皮疹出齐后，体温1224小时内降至正常，症状减轻，皮疹按出疹顺序消退，皮肤出现糠麸样脱屑，并有浅褐色色素沉着，经12周消失，23周内退尽。无并发症者病程
6、1014天。2.非典型麻疹（1）轻型麻疹（2）重型麻疹（1）轻型麻疹潜伏期2128天，多见于接受过疫苗接种或婴儿体内保留母体免疫力者。患者可有低热，呼吸道症状轻，麻疹黏膜斑不典型，皮疹少而色淡，病程35天，并发症少。（2）重型麻疹中毒性麻疹：休克性麻疹：出血性麻疹：疱疹性麻疹：3.并发症（1）支气管肺炎（2）喉炎（3）心肌炎（4）脑炎（1）支气管肺炎最常见，占12%15%，多见于5岁以下患儿。麻疹病毒性肺炎临床表现不严重，若并发细菌性肺炎则病情加重，可有高热、咳嗽、脓痰、气急、鼻翼扇动、唇指发绀、肺部啰音等。白细胞增多，痰培养有病原菌生长，常见致病菌为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌等。（2）喉炎多见
7、于23岁儿童，麻疹病程中有轻度喉炎，如继发细菌感染可发生严重喉炎，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难及三凹征等呼吸道梗阻表现。（3）心肌炎多见于婴幼儿。主要表现为气急、烦躁不安、面色苍白、肢端发绀、四肢厥冷、脉细速而弱、心率超过160次/分、心音低钝和肝脏肿大等心力衰竭表现，皮疹不能透发或突然隐退。（4）脑炎较少见。多发生在出疹后26天，也可发生在出疹后3周内。主要表现有发热、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、昏迷等。多在15周后恢复，病死率为12%15%。可留有瘫痪、智力障碍、失明及耳聋等后遗症。（三）心理、社会状况注意询问患儿及家属有无因为隔离而出现焦虑、恐惧心理；了解患儿及家长对疾病的认识程
8、度等。（四）辅助检查1.血常规检查2.多核巨细胞及麻疹抗原检测3.血清抗体测定4.病毒分离5.核酸检测1.血常规检查白细胞计数初期正常或稍高，出疹期降低；淋巴细胞增多。2.多核巨细胞及麻疹抗原检测取患者初期的鼻咽分泌物、痰和尿沉渣涂片可见多核巨细胞；可用直接荧光抗体检测剥脱细胞中麻疹病毒抗原。3.血清抗体测定取初期与恢复期血清，用红细胞凝集抑制试验、中和试验或补体结合试验检测抗体，效价增高4倍以上为阳性。目前用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血中特异性IgM和IgG抗体。疹后3天IgM阳性，疹后2周IgM达高峰。4.病毒分离取患者鼻咽部及眼结膜分泌物进行麻疹病毒分离，但阳性率较低。5.核酸
9、检测采用RT-PCR从临床标本中扩增出麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者尤为有价值。PART.04【常见护理诊断/问题】1.体温过高与麻疹病毒感染有关。2.皮肤完整性受损与皮肤血管受损有关。3.潜在并发症支气管肺炎、喉炎、心肌炎、脑炎等。PART.05【护理措施】（一）一般护理1.消毒与隔离2.休息与活动3.饮食1.消毒与隔离按呼吸道隔离，隔离至出疹后5天，有并发症者延至第10天。2.休息与活动患者卧床休息。保持室内空气新鲜、湿润，光线柔和，避免冷风直吹患者及强光直射眼睛。室内温度以1820，湿度维持在50%60%为宜。保持床单清洁、平整，
10、经常更换体位，衣服宽松，忌“捂汗发疹”，出汗后及时更换衣被。3.饮食高热时给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐；疹退后要供给高蛋白、高维生素饮食，尤其是富含维生素A的食品，如动物的肝脏和胡萝卜，防止角膜混浊、软化、穿孔。多饮水，可少量多次饮用白开水，以利毒素的排出，脱水及摄入过少者可静脉补液。（二）病情观察麻疹并发症多且严重，应密切观察生命体征；出疹顺序、部位、皮疹颜色，有无糠麸样脱屑；意识状况；是否出现喉炎、肺炎、心肌炎、脑炎等并发症。（三）对症护理1.发热2.皮肤护理3.眼、鼻、口腔护理1.发热体温在39.540可服用小剂量退热剂，禁用乙醇擦浴，以免影响皮疹透发或使体温骤降。2
11、.皮肤护理皮疹出疹期及疹退后常有皮肤瘙痒，应剪短指甲，以防抓破皮肤继发感染。瘙痒者可擦炉甘石洗剂，皮肤干燥者可涂润滑油。3.眼、鼻、口腔护理清洁眼、鼻、口腔可用生理盐水或4%硼酸溶液清洁双眼，洗后滴0.25%氯霉素眼药水或涂红霉素眼膏，每天24次，可加服维生素A预防干眼病；及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅；常规用温水或朵贝液彻底清洗口腔，每天23次，以保持口腔清洁、黏膜湿润；口唇或口角干裂者，局部涂以甘油或无菌液体石蜡。（四）治疗护理目前尚无特效抗麻疹病毒药物，以对症治疗和中医治疗为主。关键在于加强护理，积极防治并发症。1.对症治疗高热者补液，必要时可应用小剂量解热药物；咳嗽可用止咳剂；烦躁不
12、安可用少量镇静剂；必要时给氧；维持水、电解质及酸碱平衡等。2.中医药治疗根据不同病期进行辨证施治。前驱期以透疹解表为主，如宣毒发表汤等；出疹期以清热解毒为主，如银翘散等加减；恢复期宜养阴清肺。3.并发症治疗患者出现支气管肺炎、喉炎等并发症，可根据致病菌药敏结果选用抗菌药物，蒸汽吸入、服用止咳祛痰剂等，重症者可用泼尼松或地塞米松静脉滴注，喉阻塞严重者应及早考虑气管切开。（五）心理护理护理人员应多与患者沟通交流，鼓励患者说出自己的感受和想法，对患者提出的问题耐心解释。多与患者接触，给予关心、鼓励，教会家长必要的护理措施，解除患者及家属的恐惧心理。PART.06【健康指导】1.预防指导（1）控制传染
13、源（2）切断传播途（3）保护易感人群（1）控制传染源对麻疹患者应早发现，早隔离，早治疗。患者采取呼吸道隔离，隔离至出疹后5天，有并发症者延长至10天。对密切接触的易感者隔离检疫3周，做被动免疫者应隔离4周。集体托幼机构的儿童应暂停接送，并加强晨间检查，发现疫情及时上报。（2）切断传播途病房每日通风并用紫外线照射消毒；患者衣物应在阳光下暴晒；医护人员或成人在接触患者时，应穿隔离衣，离开后应脱隔离衣和洗手，并在空气流通的环境中停留30分钟，方能接触其他易感儿童，以防传播。（3）保护易感人群接种麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的最佳办法，接种主要对象为婴幼儿，但未患过麻疹的儿童和成人亦可接种。在接触麻疹患者后5天内，立即给予丙种球蛋白肌内注射以预防发病，被动免疫可维持8周。2.生活指导宣教麻疹的相关知识，养成良好的卫生习惯，麻疹流行季节不要带儿童到人口密集的地方，幼儿及未患过麻疹的儿童应接种麻疹疫苗。流行季节发现身体不适，如出现发热等症状及时就诊。3.出院指导患者病后有持久免疫力，大多为终身免疫。同时也应加强营养和体育锻炼，防止其他疾病的发生。Nursingshiftsystem讲授人：临 床 护 理 知 识 系 列 课 程感谢观看
