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申报工伤的事故调查报告书申报工伤的事故调查报告书 一、用人单位名称:_ 二、用人单位性质:_ 三、用人单位地址:_ 四、发生事故时间:_ 五、发生事故地点:_ 六、事故性质:_ 七、伤(亡)人员情况 姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 职业:_ 工种:_ 工作岗位:_ 伤害部位:_ 伤害种类:_ 伤害程度:_ 受过何种安全教育:_ 八、事故经过:_年_月_日_点_分工作时间内,在_公司_车间_地点_工作时发生_事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人_部位受伤。申请人受伤后,于_年_月_日_时_分(与初诊病历时间相同),到_医院治疗,诊断为:_(与医院诊断证明书完全一样)。 九、事故分析:_ 十、整改措施:_ 十一、调查人员签字:_ 公章 _年_月_日 2 / 2