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1、目录第一部分医院感染管理组织及人员、部门职责组织机构2页各主要部门职责第3页临床科室院内感染监控小组第5页会议制度第页第二部分医院感染管理工作制度医院感染管理制度第8页医院感染监测报告制度第9页医院感染流行、暴发的报告与控制制度第10页医院消毒隔离制度第11页消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度第12页一次性使用医疗用品管理制度第14页一次性医疗用品、消毒药械审证制度第15页消毒药械管理制度第16页抗菌药物临床应用管理制度第17页无菌技术操作原则第18页医务人员手卫生制度第19页外科手消毒方法与要求第21页医务人员防护制度第22页标准预防概念与措施第23页医务人员职业防护实施办法第24页医院感染在
2、职教育与培训制度第25页医疗废物管理制度、措施第26页污水处理制度第0页医院新建医疗设施卫生学审定制度第 30页第三部分重点部门、科室医院感染控制制度门诊科医院感染控制制度第31页急诊科医院感染控制制度第32页换药室医院感染控制制度第33页治疗室、注射室医院感染控制制度第33页普通病房医院感染控制制度第34页隔离病房医院感染控制制度第36页产房医院感染控制制度第37页母婴同室病房医院感染控制制度第39页手术室医院感染控制制度第40页供应室医院感染控制制度第43页口腔科医院感染控制制度第43页胃镜室医院感染控制制度第44页检验科医院感染控制制度第45页人流室医院感染控制制度第45页放射科医院感染
3、控制制度第46页洗衣房、救护车感染控制制度第47页第一部分 医院感染管理组织及人员、部门职责一、组织机构：(一)医院感染管理委员会1、人员组成：医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、 检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务(设备、后勤)科、门诊、 急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。委员会成员名单以文件形式下发。2、医院感染管理委员会职责：(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；(2)根据预防医院感染和卫生学要求
4、，对本医院的建筑设计、重点科室 建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行 考核和评价；(4)研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、 重点环节、重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院 感染工作中的责任；(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或 者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；二、各主要部门职责：
5、1、医院感染管理办公室(专职人员)应履行的职责：(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导；(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；(8)对医务人员进行预防和控制医院感染
6、的培训工作；(9)参与抗菌药物临床应用的管理工作；(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；(11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。2、医务科在医院感染管理工作中的职责：协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物 合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人 的治疗和善后处理。3、护
7、理部在医院感染管理工作中的职责：(1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。4、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责：(1)负责组织、管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(3)监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(5)负责对一次性医疗用品、消毒剂和消
8、毒器械的购入。5、药剂科在医院感染管理中应履行的职责：(1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2)及时为临床提供抗感染药物信息。(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：(1)负责医院感染常规微生物学监测。(2)开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。(4)其他有关医院感染管理的重要事宜。三、临床科室院内感染监控小组1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在
9、科 主任领导下开展工作。成员名单以文件形式下发。2、主要职责：(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医 院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。(3)对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染流行趋势时及时 报告院感办及医务科，并积极协助调查。(4)制定本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情 况。组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。(6)督促检查本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。(7)做好对卫生员、配膳员、病人、陪护、
10、探视者的卫生管理。3、科主任在医院感染监控中的职责：(1)根据全院感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标 准。(2)组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。(3)全面管理监督感染监控计划的落实。(4)掌握本科医院感染情况，发生院感流行暴发趋势时应及时上报。4、护士长在医院感染监控中的职责：(1)管理和督促执行消毒隔离措施的实施。(2)督促并支持监测护士搞好感染监控工作。(3)对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。发现有关医院感染问题及时向院感办反映或提出意见。5、感染监控医师在医院感染监控中的职责：(1)负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。(2)发现医院感染疑似
11、病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学 检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。(3)及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。发现医院感染暴发流行趋势时，及时报告科主任， 12小时内报告医务 科和院感办，积极协助专职人员进行流行病学调查， 采取有效措施，迅速 控制感染流行。(5)定期分析科室感染监控情况，并向科主任汇报。(6)负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。积极开展医院感染的研究工作。6、感染监控护士在医院感染监控中的职责：(1)按要求进行各项医院感染监测及微生物学监测、登记工作，按时填写并上交感染监测报表。(2)督促本科室医
12、护人员严格执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度 的落实。(3)疑有医院感染病例时，督促医护人员准备留取各种相应标本，及时送(4)熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消毒隔离 措施。(5)发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有 效控制措施并积极投入控制工作。(6)配合科护士长监督清洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环 境、食品、卫生制度。(7)负责本科室医院感染知识和预防保健知识的宣传教育，积极开展医院 感染科研工作。7、医务人员在医院感染监控中的职责(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做
13、到合理使用。掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感 染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行 趋势时，及时报告院感办，并协助调查。(5)积极参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医院感染管理工作会议制度1、工作会议由医院感染管理委员会主任主持，由委员会全体成员、各科 主任、护士长参加。2、工作会议每季度召开一次，遇有重要问题随时召开。3、工作会议内容：传达上级文件精神，总结每季度院内感染管理制度执行情况，公布有关院内感染监控结果，分析存在问题，研究改进措施。4、参加
14、会议人员不得缺席第二部分医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、 消毒技术规范、消毒管理办法以及市、区卫生局医院感染管理的有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、 对策、措施、 效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、感染管理办公室定期或不定期深入各科室，做空气、物体表面、工作 人员的手、消毒液以及无菌物品的微生物学监测， 督促各科室做好各项医 院感染控制措施。4、定期进行院内感染漏报率调
15、查，督促各科室如实登记上报院内感染病 例，使漏报率W 10%。5、分析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室和医护人员反馈 信息；采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，使院内感 染率7%,无菌手术切口感染率 0.5%。6、检验科积极开展我院病原微生物的检测以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。7、药剂科建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实8、加强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的目的、意义 以及监测的方法，提高医护人员的监控水平。9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强对全院各科室医院感染的业务培训教育， 做好有关消毒隔离专业知识的 技术指导工作。10、加强医务人员的医疗护理实践，搞好医务人员的继续教育，强化“三 基三严”训练。预防医务人员的感染，加强职业防护教育培训，提高防护
