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1、脑卒中后抑郁及心理干预【关键词】 脑卒中；抑郁；心理干预脑卒中后出现情绪反应是常见的，以抑郁情绪表现突出，占脑卒中的50%左右1，发病年龄越轻，症状越明显。随着医学模式的转变，心理社会因素对健康的影响已引起广泛重视。抑郁情绪可使躯体疾病恶化或加重，减缓康复并增加社会功能缺陷和自杀的危险性。由于脑卒中的病死率、致残率、复发率高，患者从四肢健全，生活、工作正常的人，变成一个行动困难，生活不能自理的人，认为自己给家庭和社会带来沉重的负担，患者心理压力非常突出，很容易出现心理冲突，以致产生不同程度的抑郁，如不及时给予纠正，错过早期康复治疗时机，则肢体功能康复愈合较差。有报道显示2，3，脑卒中后抑郁，瘫
2、痪肢体功能恢复的情况与抑郁好转呈正相关。由此可见，脑卒中后抑郁症被越来越多的人所关注，对其实施相应的心理干预具有重要意义。1 定义及诊断标准4 卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是脑血管意外的常见并发症，由卒中后引发，并且符合抑郁症的诊断标准。在多数情况下情绪低落或显著的不愉快2 w或更长称为重症脑卒中后抑郁，患者几乎每天有以下至少五种症状：（1）几乎每天的大部分时间中情绪低落（儿童和青少年为易激惹）；（2）几乎每天的大部分时间里被自己感觉或被别人观察到的明显兴趣减少或不愉快；（3）明显的体重减少或升高；（4）失眠或嗜睡；（5）精神活动过度或迟缓；（6）困倦或乏力
3、；（7）人生无意义或负疚感；（8）注意力不集中或优柔寡断；（9）反复产生自杀的想法。2 病因及发病机制472.1 病因 PSD病因还不十分清楚，其发生是由综合因素决定的，主要原因是脑卒中与抑郁的产生有关，此外PSD相关因素有：（1）卒中前个人因素、社会因素及卒中导致的肢体瘫痪和自理能力受损；（2）预想健康受到威胁；（3）家庭、社会支持程度；（4）智能障碍；（5）离婚、独居；（6）既往有抑郁症史；（7）性别与心理知识缺乏；而与年龄、人种、社会阶层无关，目前多数学者认为以上因素相互作用。2.2 发病机理 PSD的发病机理尚不清楚，有的学者认为（1）脑卒中造成的直接脑损害或局部脑血流量减少，使脑功能
4、受到影响；（2）脑卒中的危险因素如动脉硬化、糖尿病、高血压等对认知和情感活动产生影响；（3）社会心理因素，还有的学者认为脑卒中后抑郁通常为左额叶受损所致。3 临床表现1，4，8 抑郁被认为是卒中后最常见的最重要的神经-精神并发症，因为至少三分之一的卒中幸存者或早或迟都有抑郁的表现，且对患者的认知功能、神经功能恢复和生活质量均有不同程度的影响。在PSD中有25%左右的患者发生在脑卒中的急性期（1 mo内）；约有半数患者在脑卒中6 mo左右，这段时间是合并抑郁的高峰期；2 a内为合并抑郁的高危期。PSD多以一般的身体不适为首发症状，主要表现为乏力或困倦，无法解释的疼痛、胃肠道症状、头痛、失眠、眩晕
5、、心悸、胸骨后灼疼、麻木、食欲不振和经前期综合征。失眠（尤其是早醒）为抑郁可靠和早期的表现，一般来说，患者身体不适和无法解释的体征越多，越可能为抑郁。4 心理干预4.1 心理干预的五性原则94.1.1 心理评估与诊治观念的互动性 对抑郁的护理尤应注意心理评估，现代医学模式的转变，疾病的发生与转归不仅与生物因素有关，而且与心理和社会等因素有关，应针对他们的生理、心理、社会问题进行系统的评估分析，而不能简单地看作疾病的病理生理变化，然后确定护理诊断，采取有效的护理措施，及时调整心理状态。4.1.2 心理护理与社会环境的统一性 心理护理重要方法之一就是交流10，尤其是情感交流，交流中会发现许多影响患
6、者心态的社会环境因素。例如，许多卒中患者来自低收入家庭，难以负担过重的费用，他们对疾病的康复，渴望痊愈的要求和其他患者是一样的，但在经济负担能力上则有着许多差异，故在疾病中其抑郁症状常有明显表现。4.1.3 心理治疗与常规治疗的结合性 卒中一般病情较重，躯体功能受损，会产生强烈的应激反应。因此，应在有效的心理护理同时，加强常规治疗的指导，积极帮助其料理日常生活指导合理饮食，在病情的允许下，加强生活技能的训练，劳逸结合，避免生物钟紊乱，神经内分泌失调，使躯体保持最佳状态，从而减轻抑郁症状，为提高患者训练兴趣，减少卧床时间，利用多种形式进行上肢功能训练，如编织、书法等。4.1.4 心理宽松与外界宽
7、松的一致性 护士要具有良好的素质，工作要细心、耐心，举止大方，指导患者保持开朗豁达的胸怀，避免焦躁、忧愁、思虑、恼怒等不良情绪刺激，解除由疾病带来的思想负担。对有轻型抑郁症状患者，特别是内向、沉闷、抑郁寡欢者，应创造舒适宽松的治疗环境，积极开展健康教育，增强家属及患者的亲密度和支持度，帮助患者分析、认识抑郁症状，鼓励患者树立正确的人生观，引导关注外界事物，从而减少恐惧心理及抑郁症状。4.1.5 心理稳定与社会变动的影响性 护理人员要善于观察、分析患者的表情，判断患者的情绪，恰当处理患者的要求。当听不懂患者所说的内容时，护理人员要耐心启发，消除心理压力，深入了解患者病前的家庭背景、工作环境、社会
8、因素等，积极指导患者接受常规治疗。4.2 关注社会支持较低的弱势群体11 社会支持与人类健康存在着肯定的联系，多数学者认为良好的社会支持有利于健康，而劣性的社会关系的存在损害身体健康，脑卒中是伴随着一系列神经系统症状的疾病，严重者会严重影响患者的生理功能和日常生活，而漫长的康复过程会给患者及家属带来沉重的生活和心理负担，有可能随着康复病程的延长，患者所获得的社会支持逐渐减少，社会支持既有缓冲刺激作用，又有直接的独立保护作用。入院时要全面了解患者情况，并积极与家属联系，鼓励家属多探视，给予情感上的支持，使患者感受到家人的照顾，从而维护良好的情绪体验，以利于康复。鼓励患者积极利用社会支持系统，对于
9、有低水平社会支持的老年患者、丧偶患者应给予情感上的支持与照顾，帮助患者维持与建立自己的非正式支持，并寻求社会团体的支持，从而提高卒中患者的生活质量。4.3 掌握与家属沟通的技巧 “家属系统理论”12为患者发生变化时，家庭成员也必定出现变化。护士应满足患者家属了解有关患者信息的要求，并应当利用探视时间对忍受着不安和烦脑的患者给予心理方面的关怀，由于患者及其家属的心理总是不稳定的，所以医护人员的语言十分重要。护士的问候性语言能使患者安心，还有利于与患者及其家属建立相互信任的关系。4.4 指导患者掌握排解抑郁情绪的方法134.4.1 改变认识，让其意识到接受有痛苦的感觉是正常的事。4.4.2 允许表
10、达痛苦的情绪体验，使之情绪语言化、书面化，引导正确地认知负面情绪，建立积极思维，避免过分抑制导致自卑、自责和情感压抑。4.4.3 鼓励患者至少向一个人表达自己的感觉，与他人共同分享内心的感受，可减轻50%的心理压力。4.4.4 与亲人和朋友保持紧密联系，取得良好的社会支持。4.4.5 引导正确面对生活和自我，建立积极的生活方式，进行有规律的作息活动，纠正懒散、畏缩、缺乏动力的生活习惯。4.4.6 指导患者用发展的眼光看未来，理智地消除抑郁情绪。4.5 实施系统化健康教育14，15，向患者讲授有关护理知识，调动患者的主观能动性，自觉地配合医疗护理，积极采取各种方式与患者接触和交流，健康教育建立在
11、熟悉和了解患者的基础上(观察患者情绪，了解其对疾病的认知情况)，帮助其了解病因、预防、治疗、保健知识，解决患者的实际问题(饮食、休息、活动，心理疏导方式及康复指导等)，从而正确对待疾病，树立信心，摆脱抑郁。【参考文献】 1 柳结.91例脑卒中后抑郁的临床分析J.中风与神经疾病，2004，21（1）：632 刘昌勤，解翠红，孙圣刚.脑卒中与卒中后抑郁的关系研究J.卒中与神经疾病，2001，8（3）：1513 俞敏萱，孙伟，曹凌.126例脑卒中患者老年抑郁量表筛查及治疗的临床分析J.中风与神经疾病，2001，18（3）：1574 褚振海.脑卒中后抑郁的研究进展J.卒中与神经疾病，2004，11（5
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