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1、再生障碍性贫血病人的护理再生障碍性贫血病人的护理Aplastic anemia,AA.一、概一、概 念念 简称再障简称再障,(Aplastic anemia,AA是由多种原因导致造血干是由多种原因导致造血干细胞数量减少和或功能障碍所引起的一类贫血细胞数量减少和或功能障碍所引起的一类贫血,称骨髓造血功称骨髓造血功能衰竭症。以造血干细损伤、外周全血细胞减少为特征的疾病。能衰竭症。以造血干细损伤、外周全血细胞减少为特征的疾病。.发病情况：发病情况：我国年发病率为我国年发病率为7.4/10万人口，较欧美国家及万人口，较欧美国家及日本的年发病率低。各年龄组均可发病，以青壮日本的年发病率低。各年龄组均可发
2、病，以青壮年居多，男性大于女性。老年人发病有增多的趋年居多，男性大于女性。老年人发病有增多的趋势。势。四、临床类型急性再障 慢性再障重型再障SAA-型 重型再障SAA-型 非重型再障(NSAA)氯霉素氯霉素为再障最常见的致病因素为再障最常见的致病因素引起再障常见原因有：引起再障常见原因有：药物因素药物因素化学因素：苯及其衍生物油漆、塑料、燃料、杀虫剂等化学因素：苯及其衍生物油漆、塑料、燃料、杀虫剂等病毒感染病毒感染：风疹、流感、肝炎、：风疹、流感、肝炎、EB病毒病毒物理因素：射线、放射性核素、镭等物理因素：射线、放射性核素、镭等其他因素：阵发性睡眠性血红蛋白尿、其他因素：阵发性睡眠性血红蛋白尿
3、、SLE、慢性肾衰、恶性肿瘤等慢性肾衰、恶性肿瘤等常见常见物质物质 类别及具体名称类别及具体名称药物药物抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等其他：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺、，抗癌药中氮芥其他：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺、，抗癌药中氮芥类、白消安、环磷酰胺
4、等类、白消安、环磷酰胺等化学化学物质物质苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等引起再障常见药物与化学物质引起再障常见药物与化学物质发生机制发生机制造血干细胞内在缺陷造血干细胞内在缺陷“种子学说种子学说造血微环境缺陷造血微环境缺陷“土壤学说土壤学说免疫免疫学说免疫免疫学说【护理评估】一、健康史一、健康史 询问病人询问病人 是否用过对骨髓有明显抑制是否用过对骨髓有明显抑制的药物，详细了解病人的职业和工作环境，的药物，详细了解病人的职业和工作环境，是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史是否有苯、杀虫剂或电离辐射接触史,有无有无反复的病毒感染史。反复的病毒感染史。二、临床表现二
5、、临床表现 重型再障重型再障 贫血：面色苍白、乏力、头昏、心悸、气短等病症贫血：面色苍白、乏力、头昏、心悸、气短等病症进行性加重。进行性加重。感染：多数患者有发热，体温在感染：多数患者有发热，体温在39以上，以呼吸以上，以呼吸道感染最常见。道感染最常见。出血：出血部位广泛，严重的因颅内出血而致死。出血：出血部位广泛，严重的因颅内出血而致死。假设不经治疗，多在半年至一年内死亡。假设不经治疗，多在半年至一年内死亡。急、快、重，感染和出血常为首发病症急、快、重，感染和出血常为首发病症 非重型再障非重型再障 起病起病缓缓，进展，进展慢慢，以，以贫血为主要表现贫血为主要表现，感染、出血，感染、出血的程度
6、较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生的程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生颅内出血。颅内出血。缓、慢、轻缓、慢、轻,贫血常为主要病症贫血常为主要病症 五、临床特点病症 重型再障 非重型再障起病 急、进展迅速 缓慢 贫血 进行性加重 首发病症和主要表现出血 皮肤、深部出血 出血轻 便血 血尿 脑出血 皮肤粘膜为主感染 皮肤、肺部多见 呼吸道多见 不严重【护理评估】四、四、辅助检查辅助检查 血象血象-全血细胞减少，属正细胞正色素性贫全血细胞减少，属正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值低于正常。血。网织红细胞绝对值低于正常。骨髓象骨髓象-重型骨髓增生低下，红系粒系及巨重型骨髓增生低下，红系粒
7、系及巨核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞分类值增核细胞显著减少，淋巴细胞、浆细胞分类值增加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。加；慢性型骨髓增生不良，三系不同程度降低。五、诊断五、诊断1、严重贫血、伴有出血、感染、发热、严重贫血、伴有出血、感染、发热2、全血细胞减少、网织红细胞减少、全血细胞减少、网织红细胞减少3、脾不大、脾不大4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多5、能除外其他全血细胞减少的疾病、能除外其他全血细胞减少的疾病重型再障的血象标准是：重型再障的血象标准是：网织红细胞网织红细胞0.01，绝对值，绝对值15109/L中性粒细胞绝对值中性粒细胞
8、绝对值0.5109/L；血小板血小板20109/L。六、治疗要点六、治疗要点及时去除病因，预防和控制感染、出血、贫血，及时去除病因，预防和控制感染、出血、贫血，改善病症，加强支持治疗如输血等。改善病症，加强支持治疗如输血等。急性再障应尽早进行造血干细胞移植。急性再障应尽早进行造血干细胞移植。慢性再障首选雄激素治疗。慢性再障首选雄激素治疗。护护理理诊诊断断有感染的危险有感染的危险 与粒细胞减少有关与粒细胞减少有关活动无耐力活动无耐力 与再障所致贫血有关与再障所致贫血有关组织完整性受损组织完整性受损 与血小板减少有关与血小板减少有关有损伤的危险有损伤的危险 与血小板减少有关与血小板减少有关自我形象
9、紊乱自我形象紊乱 与雄激素的不良反响有关与雄激素的不良反响有关预感性悲哀预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关与治疗效果差、反复住院有关潜在并发症潜在并发症 颅内出血颅内出血.八、八、护理措施护理措施一一 般般 护护 理理病病 情情 观观 察察预预 防防 感感 染染 的的 护护 理理用用 药药 的的 护护 理理饮饮 食食 指指 导导心心 理理 护护 理理出出 血血 的的 护护 理理.z一一般般护护理理1.保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。保持患者保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。保持患者口腔、皮肤清洁卫生，尽可能减少感染因素。口腔、皮肤清洁卫生，尽可能减少感染因素。2.急性型再障以休息为主，病
10、情危重时绝对卧床急性型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，慢性型无严重贫血时可适当活动，但要防休息，慢性型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。止碰、撞、跌跤等。2.给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化食物。z观观察察要要点点1.有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。2.对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反响。3.皮肤粘膜有无出血点及出血的病症。4.面色、睑结膜、甲床颜色。z预防感染的护理预防感染的护理1.观察有无感染征象。观察有无感染征象。2.预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染进餐前后、睡前、晨起用盐水漱口
11、。进餐前后、睡前、晨起用盐水漱口。保持皮肤清洁。保持皮肤清洁。肛周护理：睡前便后用肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。高锰酸钾溶液坐浴。3.预防外源性感染：保持室内清洁、空气流通。并定时进预防外源性感染：保持室内清洁、空气流通。并定时进行病室消毒，白细胞过低时应进行保护性隔离。行病室消毒，白细胞过低时应进行保护性隔离。4.遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力。遵医嘱输浓缩粒细胞液，增强机体免疫力。z出血的护理出血的护理1.大出血时，迅速建立静脉通路，配血并做好输血准备及输血护理。大出血时，迅速建立静脉通路，配血并做好输血准备及输血护理。2.鼻出血的护理鼻出血的护理少量出血，用棉球
12、填塞，无效用少量出血，用棉球填塞，无效用1；1000肾上腺素棉球填塞，局部肾上腺素棉球填塞，局部冷敷。冷敷。大量出血，用凡士林纱布条做后鼻孔填塞术。大量出血，用凡士林纱布条做后鼻孔填塞术。3.颅内出血的护理颅内出血的护理立即去枕平卧，头偏向一侧，头部置冰袋或冰帽。立即去枕平卧，头偏向一侧，头部置冰袋或冰帽。保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。给予高流量吸氧。给予高流量吸氧。遵医嘱用药，降低颅内压。遵医嘱用药，降低颅内压。观察并记录病人生命体征、意识及瞳孔变化。观察并记录病人生命体征、意识及瞳孔变化。遵医嘱应用免疫抑制剂遵医嘱应用免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白和抗淋巴
13、细胞球蛋白 观察病情及观察病情及不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。不良反应，做好保护性隔离，预防出血和感染。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。用环孢素时应定期检查肝、肾功能。用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮用环磷酰胺时应观察病人有无血尿，指导病人多饮水，每日达水，每日达3000ml3000ml以上，防止出血性膀胱炎。以上，防止出血性膀胱炎。应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、应用糖皮质激素时可有医源性肾上腺皮质功能亢进、机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无机体抵抗力下降等，应密切观察有无诱发或加重感染，有无血压上升、腹痛及黑便等不良反应。血压上升、腹
14、痛及黑便等不良反应。二用药护理二用药护理1.遵医嘱应用雄激素遵医嘱应用雄激素常见的不良反响有男性化作用，如痤疮、毛发增常见的不良反响有男性化作用，如痤疮、毛发增多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目多、女病人停经或男性化等，用药前向病人说明治疗目的及药物的不良反响，以消除顾虑，取得病人的配合，的及药物的不良反响，以消除顾虑，取得病人的配合，同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染；同时嘱病人用温水洗脸，不要用手抓痤疮，以防感染；长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。长期应用可损害肝脏，用药期间应定期检查肝功能。丙酸睾酮为油剂，不易吸收，注射局部常可形成丙酸睾酮为油剂，不
15、易吸收，注射局部常可形成 硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮硬块，甚至发生无菌性坏死。故注射时必须严格进行皮 肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换肤消毒，取长针头作深部缓慢分层肌内注射，经常更换 注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以注射部位。如发现局部有硬结，应及早热敷、理疗，以 免影响药物吸收和继发感染。免影响药物吸收和继发感染。3 3观察药物疗观察药物疗效，定期监测网织效，定期监测网织红细胞计数和血象，红细胞计数和血象，药物治疗有效者于药物治疗有效者于4040天左右网织红细天左右网织红细胞开始上升，而后胞开始上升，而后血红蛋白升高，经血红蛋白升高，经3
16、 3个月后红细胞开始个月后红细胞开始上升，继而依次为上升，继而依次为白细胞和血小板上白细胞和血小板上升，反之那么无效。升，反之那么无效。4.4.长期应用广谱抗生长期应用广谱抗生素素易继发二重感染或易继发二重感染或导致肠道菌群失调，导致肠道菌群失调，应加强预防根据细菌应加强预防根据细菌培养及药培养及药敏试验合理应用抗生敏试验合理应用抗生素素。z饮食护理饮食护理1.忌食辛辣刺激性食物(生葱、生姜、生蒜、辣椒等)、海鲜、羊肉、狗肉等热性食物，忌烟酒、忌生冷油腻；可予赋高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、蛋类、乳类、鸡肉、排骨汤、动物肝脏、新鲜蔬菜及水果，多食大枣、桂园、花生、核桃、藕等以生血止血；对于有出血倾向者应进食一些无渣半流质的食物，少进食带刺、骨等食物，以防因刺伤而引起出血和感染。2.强调饮食卫生至关重要，切忌在外购置不净熟食，水果尽量洗净削皮后食用。z 心理护理 观察病人情绪反响及行为表现，鼓励其表达内心感受并给予有效的心里疏导。认真而坦诚的答复病人询问并介绍治疗成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。帮助病人认识到心境平和、精神乐观，有利于病情的好转。介绍社会对对血液病人的关心和理
