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1、医务科督导检查记录（放射）-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN医务科督导检查记录表检查内容内容检查结 果执行放射 诊疗管理规 定1.影像质量管理组织是否2制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临 床随访；医 学影像资料 质量符合临 床工作要 求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例 的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2.专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断 符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、 准确、规
2、范，有审核 制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间W30分 钟。（2）常规检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备 （MRI）、各种造影检查结果报告时间W48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师 的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理 及病人回访 登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第 一时间通知管床医师。是否医疗不良事 件报告及医 师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1严格执行各项放射防护规章制度，建立
3、环境防护、工 作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人 及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防 控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制 度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1. 双签报告复核制度没有很好贯彻执行2. 报告书写不规范，描述与结论不统一，详简不一，没有统一认可的标准，部分 结论过于简单、笼统，结论标点运用不规范3. 图像质量有待提高，许多体位不够标准，有责任心因素，技术因素，暗房及胶 片因素。4. 部份医生态度差，话语不够温馨，显示不出“以病人为中心的宗旨”。5. 与临床科的协调度不够。6.
4、发放报告不及时。整改措施1、规范书写报告，减少漏诊率。（1）采取复签报告形式。主班医师书写报告，报告形式分描写和印象，描写部分 要详细规范。（2）当发现报告有误，需要修正报告时，必须经过两签报告医师。（3）中午及晚上值班时由值班医师单独发报告。（4）复诊拍片对比必须拿到旧片对比，写出对比意见。2、强化执行评片制度，提咼拍片质量。整改时效：立即整改口 科室负责人：限期整改口择期整改口检查者：整改反馈：科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价:注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结 果执行放射 诊疗管理规 定1.影像质量管理组织是否2制定有质
5、量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临 床随访；医 学影像资料 质量符合临 床工作要 求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例 的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2.专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断 符合率、阳性率，并有相关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、 准确、规 范，有审核 制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间W30分 钟。（2）常规检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备 （MRI）、各种造影检查结果报告时间W48小时是否2.影像报告实
6、行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师 的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理 及病人回访 登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第 一时间通知管床医师。是否医疗不良事 件报告及医 师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工 作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人 及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防 控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制 度和工
7、作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1.主要质控指标完成情况DR检杳阳性率:%，DR检杳甲片率：%,DR检杳诊断符合率：%, MRI检杳阳性率：%, MRI检杳诊断符合率：。CT检杳阳性率：%,CT检杳诊断符合率：。2. 图像质量评价1随机抽取40份影像资料，1份不合格，异物遮挡2技师责任心不强，摆位不正3. 病人不配合造成的体位不正4. 半透光异物3.诊断符合率评价1误诊体现在MRI、泌尿系造影检杳上。2. 医师对疾病的认识及经验不足。3. 设备不适合或检杳不充分，该做进步检查的定要做全。4. 疾病的不典型因素。5危急值管理：本月共发生危急值2例，上报率100%,未出
8、现漏报，迟报及错 报现象，危急值制度执行良好。6报告质量管理：随机抽取50份报告，1例报告描述中出现错别字，2例诊断 不全，1例诊断不准确整改措施1. 加强技师责任心，甲片率与绩效挂钩，加大奖惩力度。2. 小儿胸片评价标准去除肩胛骨影响因素。3照片时尽量去除衣物。4. 对MR要加强认识，进一步掌握其影像表现，应与B超、临床紧密结合；典型者可 以考虑诊断某种疾病。5阅片时要遵循一定的顺序，全面观察，防范漏诊；必要时进一步检查，提高诊 断符合率。6加强技术操作规范、报告书写规范、危急值管理制度、设备管理、放射防护及安 全管理相关知识的学习及执行情况的监督检查，提高全体职工的执行力，养成规范 工作的
9、自觉性和习惯。整改时效：立即整改口 限期整改口择期整改口科室负责人：检查者：整改反馈:科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价:注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科室存档。医务科督导检查记录表检查内容内容检查结 果执行放射 诊疗管理规 定1.影像质量管理组织是否2制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。是否定期开展临 床随访；医 学影像资料 质量符合临 床工作要 求。1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例 的科内集体讨论或科间会诊，并有记录是否2.专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断 符合率、阳性率，并有相
10、关分析。是否3.开展与临床沟通是否4.开展病例追踪回访工作是否报告及时、 准确、规 范，有审核 制度1.报告及时、准确、规范。（1）急诊检查结果报告时间W30分 钟。（2）常规检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备 （MRI）、各种造影检查结果报告时间W48小时是否2.影像报告实行分级审核及签字，对错误的诊断报告有上级医师 的更正重新报告及签字。是否患者服务1.对病人提供保护隐私的措施。是否2.严格执行查对制度。是否危急值管理 及病人回访 登记管理建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第 一时间通知管床医师。是否医疗不良事 件报告及医 师交班情况1.发现医疗不良事件及时上报医务科
11、。是否2.医师下班前完成交班本书写。是否放射防护1严格执行各项放射防护规章制度，建立环境防护、工 作人员及受检者防护，在影像检查过程中，注意对病人 及他人等的放射防护是否2、定期进行剂量、基准的监测与校正，并记录是否医院感染防 控按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制 度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。是否质控重点检查结果1抽查40份放射申请单，存在下列问题：a字迹潦草，随意涂改b项目填写不符 合规范，一般项目填写不全c病史填写过于简单或没有病史记录，申请检查目的 与病情不相符，无阳性体征、专科检查情况或其他检查阳性结果，无临床诊断，无 检查项目2科室交流与病例随访管理：
12、本月随访病例3人次，诊断符合率为100%；2阅片及疑难病例管理：本季度由白班人员选取需讨论疑难病例 例，夜班人员进 行整理主持第二天晨阅片及讨论，包含前天所有增强检杳病例。制度执行良 好，取得了预期效果。疑难病例依靠远程会诊后出具报告。3业务学习管理：学习垂体瘤PPT课件讲座，效果良好，均能当堂理解，消化， 促进了日常工作。4交接班制度管理：交接班制度执行良好，每日7:50准时交接班，对前一天存 在 的问题及夜间遗留问题进行交接梳理，做到无问题交班。5. 护理管理：1）由专人负责急救药品，抢救车管理，必需急救药品均在有效期之内切账目清 晰，急救设备完好。运转正常。2）院感及手卫生管理：护理人员
13、监督手卫生，正确洗手，正确 使用快速 手消， 洗手依从性达到86%，正确率为82%:；负责传染病 登记，无漏报现象，负责相关 院感知识培训。3）护理不良事件一例，CTA操作中，优维显外渗入皮下，处理：重新穿刺，顺利 完成操作，并与患者做好沟通，取得谅解。6环境卫生 科内卫生保持良好；值班室卫生有待加强，交接班人员做好交接，各 检查室工作人员做好卫生清洁 整改措施1. 提高各级医师对申请单规范书写重要性认识，增强其责任感，结合法律法规做 好宣传教育工作，提高正反事例使医师从认识上重视申请单的书写质量，强化其责 任意识和风险意识，将申请单申请纳入科室质量考核，提咼申请单书写质量，做到 字迹清晰，项
14、目完整，目的明确，逻辑正确。2. 学习检查申请单规范书写管理制度，并切实执行；3. 组织该制度及医疗风险防范意识培训；4. 履行职能部门监管职责，充分发挥职能部门指导、监督、管理职能，建立评价 申请单质量管理体系，并制定相应的奖惩措施，将检查结果与奖惩挂钩；5. 科主任在科室内强调规范书写检查申请单的重要性；6. 科室主任抽查检查申请单，不合格者重新开具；7作为各临床科室质控小组活动记录重要内容；整改时效：立即整改口 限期整改口 择期整改口科室负责人：检查者：整改反馈:科室负责人 医务科制度落实情况追踪及分析评价:注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科医务科督导检查记录表检查内容内容检査结果执行放射 诊疗管理规定1.影像质量管理组织是否2制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。是否3定期开展质量评价工
