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1、安徽省农村民办教师身份和教龄认定组 卷 封 面 县（市、区）： 乡镇（街道）： 姓 名： 出生年月日： 现 住 址： 类 目： 本地 跨省、市、县安徽省农村民办教师身份和教龄认定卷 宗 目 录序号名 称份数起始页备注1安徽省农村原民办教师教龄补助申请表2身份证、户口本复印件3申请人承诺书4乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表5未曾被企事业单位录用证明6无刑事犯罪情况证明7无违法国家政策、规定被开除或辞退证明8证人承诺书9证人证词10调查笔录11县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表安徽省农村原民办教师教龄补助申请表 市 县（市区） 乡镇（街道）姓名性别出生年月日户口所在地近期二寸
2、照片户籍类型身份证号联系电话原任教学校现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国家政策，规定被开除或辞退参加何种养老保险任 教 经 历任教开始时间(年月）任教截止时间(年月）任教工作学校年级学科任教年限身份类别时任校长证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字（或按手印）： 年 月 日填表说明1、 任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确；2、 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。身份证复印件反面（粘贴处）正面（粘贴处）户口本复印件粘贴处 注：
3、复印件应显示户籍类型及本人信息申请人承诺书姓 名性 别出生年月日身份证号联系电话原任教学校申请人承诺本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。3、如在认定中发现有弄虚作假的行为，取消申请资格，并按照有关规定处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表 乡镇（街道）认定工作小组（盖章）姓名性别出生年月日身份证号联系电话类别内 容备注县档案局或其他部门证明材料
4、1、2、3、县教育局证明材料1、2、3、原任教学校、乡镇（街道）、村（居委会）证明材料1、2、3、4、5、本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料1、2、3、4、5、证人证词及调查笔录1、2、3、4、5、未被企事业单位录用证明 兹有我村（居委会） 同志，男（女）， 户口， 年 月 日出生，身 份证号码： 未曾被企事 业单位正式录用。 特此证明。 村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 年 月 日 村（居）委会主任现住址： 村（居）委会主任身份证号码： 村（居）委会主任联系电话： 注：此证明为现居住地开。没有刑事犯罪记录证明 兹有我辖区 乡镇（街道） 村
5、（居委会）公民 ，同志，男（女）， 年 月 日出生，身份证号码： ，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。 特此证明。 村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 经办民警（签字）： 派出所（加盖公章） 年 月 日 经办民警现住址： 经办民警身份证号码： 经办民警联系电话： 注：此证明为现户籍所在地开。没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明 兹有我辖区 乡镇（街道） 村（ 居委会）公民 ，同志，男（女）， 年 月 日出生，身份证号码： 在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。 特此证明。 村（居委会）主任（签字）： 乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章） 乡
6、镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）： 乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章） 年 月 日 经办人现住址： 经办人身份证号码： 经办人联系电话： 注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。证人承诺书姓 名性 别出生年月日家庭住址联系电话现工作单位与申请人关系证人承诺 本人愿为 同志的农村原民办教师身份及教龄认定作证。 同志原民办教师身份属实，教龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。证人签名（或按手印）： 年 月 日说明1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。3、如
7、在认定中发现有弄虚作假的行为，取消申请资格，并按照有关规定处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。 证明人身份证粘贴处：身份证正面身份证背面证 人 证 词 证人基本情况： 姓名： 性别： 出生年月： 职业： 工作单位： 联系电话： 现住址： 证明内容： 我与被证明人 系 关系，我证明被证明人 于 年 月至 年 月，在 （学校） 任教 年级 班 课程，另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。 证明人（签名或按手印）： 年 月 日说明： 1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外)。2证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。调 查 笔 录 调查时间： 年 月 日 地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录：
