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1、中华护理学会香港危重病护士协会危重病护理文凭课程个案研究应用罗伊的适应理论模式于护理MVR 病者学生姓名：单位：日期：目录一、前言 P 3二、病例摘要P4三、相关医学问题P5-11四、介绍罗伊适应模式P12-15五、选用罗伊适应理论的原因 P15六、罗伊适应理论应用于个案P16-32七、对罗伊适应模式在 ICU 护理中实施的评价 P33八、总结 P34 九、参考文献 P35一、前言随着医学模式的发展，新的护理理论体系日趋完善，许多新的临床护理理 论体系被引用。罗伊适应模式（RAM）认为人是一个具有复杂适应能力的系统， 能不断适应内外环境的变化；认为健康与疾病是人生中无法回避的一种状态，反 映了
2、人与环境的适应过程。如果人能适应环境变化，在生理功能、自我概念、角 色功能和相互依赖四个方面表现出适应性的行为反应，就能有效维持系统的整体 性，保持健康。ICU 是危重症医学的一个重要组成部分，其主要任务是收治那些病情危重、 需要持续监测生命体征的患者。作为一名工作在临床第一线的 ICU 护士，不但要 为这些危重症患者提供高水平的监测和连续性的治疗、护理，而且要为患者提供 整体的护理，以帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，更需要用“以病人为 中心”的整体护理观去护理病人,以护理程序为框架,根据病人的身、心、社需要， 提供适合病人需要的最佳护理,所以在ICU运用RAM可以引导护士全面地评估患
3、者的存在问题，并给予有针对性的护理，提高护理质量，减少医疗并发症，促进 病人尽快康复，缩短住院天数，降低医疗成本，从而不断提高服务满意度。在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此研究中，将对病人疾 病及此模式的基本概念进行解释。评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包 括目标、护理措施及评价），同时对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对 选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。二、病例摘要患者黄某，女，46 岁，于10 年前易患感冒，在剧烈体力活动时感到呼吸困 难，心慌，到当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，遵医嘱服抗风湿性药物 后有所好转，近4 年来出现严重的劳力性呼吸困难，发性
4、阵发性夜间呼吸困难， 端坐呼吸有所好转，偶有咯血，在当地医院诊断为“二尖瓣狭窄”。近 5 天来休 息时也出现频发的呼吸困难，夜间端坐呼吸不能减轻症状，频发咯血，严重心慌， 在当地医院行超声心动图检查提示“重度二尖瓣狭窄”。为进一步诊治来安贞医 院，门诊以“重度二尖瓣狭窄”收治入院.患者于 6 月 26 日在全麻低温体外循环 下行二尖瓣置换术,手术顺利.术后返回 ICU 监护，病情平稳，复苏顺利。 既往史既往史：10年风湿性心脏病史，4 年二尖瓣狭窄，传染病史：无肝炎，结核及其他传染病史 预防接种史：不正规无手术，外伤史，无食物、药物过敏史。个人史出生于河北，未到过疫区和牧区，无冶游史，职业：农
5、民，文化程度：小 学，性格比较内向，无吸烟嗜酒史，适龄结婚，育1男 1女，老伴健在，夫妻感 情和谐，家庭经济比较困难。三、相关医学问题（一）病因及发病机制正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约 46cm2。当瓣口面积减小为1.5亠 2.0cm2时为轻度狭窄；1.01.5cm2时为中度狭窄；V 1.0cm2时为重度狭 窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室 时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加。 左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤 血。此时患者休息时可无明显症状，但在体力活动时，因血流增快，肺静 脉和肺毛细血管压力进一步
6、升高，即刻出现呼吸困难，咳嗽，紫绀，甚至 急性肺水肿。肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升。长期肺 动脉高压，使肺小动脉痉挛而硬化，并引起右心室肥厚和扩张，继而可发 生右心室衰竭。单纯二尖瓣狭窄时，左心室舒张末期压力和容积正常。多数二尖瓣狭窄患者运动左心室射血分数升高，收缩末期容积减低。约有四分之一的二尖 瓣狭窄严重者出现左心室功能障碍，表现为射血分数和其它收缩功能指数 的降低，这可能是慢性前负荷减小的结果。多数二尖瓣狭窄的患者静息心 排血量在正常范围，运动时心排血量的增加低于正常；少数严重狭窄者静 息心排血量低于正常，运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了 二尖瓣狭窄外，还有左
7、右心室功能均已受损。此外，由于左心房扩大，难 以维持正常的心电活动，故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可 使肺毛细血管压力上升，易加重肺淤血或诱发肺水肿。二）病理变化病理变化先瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化 和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬， 导致瓣口变形和狭窄，狭窄显著时成为一个裂隙样的孔。按病变程度分为 隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣体无病变或病变较轻，活动尚可；漏斗型瓣 叶明显增厚和纤维化，腱索和乳头肌明显粘连和缩短，整个瓣膜变硬呈漏 斗状，活动明显受限。常伴有不同程度的关闭不全。瓣叶钙化进一步加重 狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性
8、的二尖瓣狭窄，其瓣叶增厚、交 界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化，瓣上可有狭窄环、瓣下 可有纤维带。最具特征性是只有一个乳头肌的二尖瓣降落伞状畸形，两个 瓣叶的腱索都连接在此乳头肌上，整个瓣膜开加降落伞。（三）症状及体征1症状（1）呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状，主要为肺的顺应性 降低所致。随着病程发展，日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸， 当有劳累，情绪激动，呼吸道感染，妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱 发急性肺水肿。（2）咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部 感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。（3）咯血 咯血是二尖瓣狭窄第
9、二个常见的主要症状。可能来自肺静 脉或支气管静脉破裂所致的大量肺出血，肺水肿时的粉红色泡沫状血痰， 或由肺梗塞所致的咯血。（4）胸痛约有 15% 的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，可能是由于肥大的 右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离 术或扩张术后可缓解。 （5）血栓栓塞 20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发 生血栓栓塞，其中 80% 有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动 脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。（6）其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声 音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出 现食欲减退，腹胀，恶心等
10、症状。2特征（1）心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限 性，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击 样。可在80%85%的患者胸骨左缘34肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣 音，此音紧跟第二心音后，高调短促而响亮，呼气时明显，是隔膜型瓣膜 口的主瓣（二尖瓣前叶）在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和二尖 瓣开瓣音的存在，高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动 力，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断。由于肺动脉高压，可出现肺动脉瓣 第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时，可在胸骨左缘第 24肋间闻及 一高调，递减型的舒张早中期杂音，呈吹风样。严重的二尖瓣狭
11、窄患者， 由于肺动脉高压，右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大，导致相对性三尖 瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房，因而出 现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。（2）其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量 减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发 生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处 收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向 左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动 脉高压。（四）辅助检查：1. X线检查最早的改变是左心缘的左心房弧度明显， 肺动脉主干突出， 肺静脉
12、增宽，右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。病变严重时， 左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加 深，主动脉弓较小。2心电图检查轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，显示右心室增大， 电轴右偏。病程晚期常合并心房颤动。3. 超声心动图检查是最敏感和特异的无创性诊断方法，对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差，判断病变的程度，决定手术方法以及评价手术的疗效均 有很大价值。4. 放射性核素检查放射性核素血池显像示左心房扩大，显象剂浓聚和通过时间延长，左心室不大。肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。5. 右心导管检
13、查右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增 大，心排血量减低。（五）鉴别诊断：发现心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大，即可诊断二尖瓣狭窄， 超声心动图检查可明确诊断。临床上二尖瓣狭窄应与下列情况的心尖区舒 张期杂音鉴别：1. 急性风湿性心脏炎心尖区有高调，柔和的舒张早期杂音，每日变化 较大，风湿活动控制后，杂音可消失。这是因为心室扩大，二尖瓣相对狭 窄所致，即 Carey-Coombs 杂音。2. “功能性”二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口 流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况，如大 量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全等，
14、此 杂音历时较短，无开瓣音，性质较柔和，吸入亚硝酸异戊酯杂音减低，应 用升压药后杂音加强。3. 左房粘液瘤为心脏原发性肿瘤中最常见者。临床症状和体征与二尖 瓣狭窄相似，但呈间歇性，随体位而变化，一般无开瓣音而可听到肿瘤扑 落音，心房颤动少见而易有反复的周围动脉栓塞现象。超声心动图表现为 二尖瓣后面收缩期和舒张期均可见一团云雾状回声波。心导管检查显示左 心房压力明显升高，选择性造影示左心房内充盈缺损。4. 三尖瓣狭窄胸骨左缘下端闻及低调的隆隆样舒张期杂音，吸气时因 回心血量增加可使杂音增强、呼气时减弱。二尖瓣狭窄舒张期杂音位于心 尖区，吸气时无变化或减弱。超声心动图可明确诊断。5. 原发性肺动脉
15、高压多发生于女性患者，无心尖区舒张期杂音和开瓣 音，左心房不扩大，肺动脉术嵌压和左心房压力正常。（六）治疗1. 代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对 风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜 炎。2. 失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。出 现心衰及房颤者应服用洋地黄类制剂等。3. 治疗的根本途径是解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手 术方法有： （1）经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。这是一种介入性心导管治 疗技术，其适应证为单纯二尖瓣狭窄。（2）二尖瓣分离术有闭式和直视 式两种。闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法，对隔膜
16、型疗效最好， 轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左心室不大者。对中度或重度二尖 瓣关闭不全；疑有心房内血栓形成；瓣膜重度钙化或腱索明显融合缩短的 患者，应行直视式分离术 .（3）人工瓣膜替换术指征：心功能在34级，伴有明显二尖瓣关闭不 全和（或主动脉瓣病变且左心室增大；瓣膜严重钙化以致不能分离修补； 钙化粥样瘤引起狭窄者。常用机械瓣或生物瓣。机械瓣经久耐用，不致钙 化或感染，但须终身抗凝治疗 ;生物瓣不需抗凝治疗，但可因感染性心内膜 炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效。病变二尖瓣二尖瓣置换手术正當次瓣护 置入的人工瓣.膜（七）护理要点：1. 给予氧疗，加强呼吸管理，防止肺部并发症发生. 术后遵医嘱给予氧疗，用呼吸机时，要做好呼吸机的有关护理，预防
