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1、乳腺癌诊断与筛查流程首都医科大学附属医院杰乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，对于这种常见的恶性肿瘤，除了提高治疗手段和治 疗方法以外，筛查也是提高整个乳腺癌生存率的手段之一，通过筛查可以明显的降低乳腺癌 的死亡率。一、乳腺癌防控现状世界卫生组织提议，在有条件的情况下应该对乳腺癌积极开展筛查工作。乳腺癌是少数 几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤，通过筛查我们可以发现早期的乳腺癌患者。 一旦发现早期乳腺癌患者，大多数病例可以缩小手术围、甚至可以进展保乳的手术；早期 病例，可以免于放疗、化疗等对身体损伤较大的治疗手段，明显提高了治疗效果和患者的生 活质量；同时减少了医疗支出，节省了卫生资源。乳腺癌
2、筛查在西方国家早已广泛开展，近些年西方国家乳腺癌死亡率的下降也主要归功 于有效的筛查。7项随机实验，参加人数超过50万，结果显示在50岁以上的女性，乳腺 癌死亡率下降20%-30%。二、乳腺辅助检查方法的现状及优缺点目前常用的乳腺检查手段主要有X线检查、超声检查、核磁成像以及乳管窥镜检查和 病理学的检查。一乳腺X线检查：X线检查是乳腺根本的辅助检查，依据病变与正常乳腺组织 间的密度差，X线摄影下乳腺癌的表现为肿块结节影和钙化灶。乳腺X线检查中细沙样、 蠕虫形、成簇形的钙化影是早期乳腺癌特征性的表现，有利于早期发现乳腺癌。新一代数字 式乳腺钼靶X线摄影检查使图像更清晰，结果可信度更高，可以发现V
3、 1.0cm的乳腺癌微 小病灶和局部隐匿性病灶，敏感度8590%，而且降低了放射剂量。ppt8图片显示的是乳腺钼靶片，右侧大圈可以看到典型的簇状钙化灶，在左侧可以看到局限性致密性的 侵润肿块。1 .钼靶X线摄影的优点：操作简单、方便、灵敏度高，是诊断乳腺癌的最根本方法 之一。2 .钼靶X线摄影的缺乏：虽然放射剂量大大降低，但毕竟还有X线影响，对于35 岁以下没有乳腺癌高发危险、不疑心乳腺癌的妇女不推荐做；它对钙化影分辨率高，但对于 致密型或导管病变分辨率低；对于发育小、致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出现假阳性。二超声检查：高频超声、三维超声、彩色多普勒在乳腺超声检查中的应用，使得超 声检查乳腺
4、疾病的准确性有了很大的提高。超声检查的主要用途是鉴别肿块系囊性还是实 性，结合彩色多普勒检查进展血供情况检查，能够提高敏感性，且对肿瘤定性诊断提供有价 值的指标。1 .乳腺超声检查的优势：快捷、平安，可以显示瘤体的血流改变，在鉴别囊性和实质 性乳房肿块方面有独特的优势。2 .乳腺超声检查的缺乏：对于原位癌和直径V 1cm的恶性肿瘤的诊断正确率有待进 一步提高。三乳腺CT、MRI成像：CT、磁共振技术的不断改进，增强造影剂的应用使 得CT、MRI能很好地显示癌肿血供分布特征，诊断乳腺疾病的敏感性和特异性大为提 高。ppt17图片显示的是乳腺核磁的对于乳腺检查的图像，由片子可见病灶形状不规 那么，
5、呈分支状、结节状，早期显著强化，强化的时间-信号强度曲线呈快进快出的流出 图型，高度提示肿瘤的恶性。1 .乳腺核磁的优势：CT、MRI能正确评价腋窝淋巴结转移情况，观察癌肿侵犯胸 壁、肺脏和纵膈的情况，目前广泛应用于对术前术后病人分期、疗效判定，随诊等方面。对 致密型乳腺癌的分辨率高于钼靶乳腺摄影。2 .乳腺核磁的缺乏：对癌肿微小钙化灶显示不如钼靶，CT X线曝射量大，需比照 剂，不宜作为主要检查手段；MRI分辨高，但特异性较差，假阳性率较高。四乳管窥镜的检查：近些年来乳管窥镜技术开展迅速，出现了超细的纤维乳管窥 镜，最小工作 直径可以到达0.5mm，使置镜操作更容易，工作长度可以到达80mm
6、可以 抵达呢末端乳管，甚至观察腺泡的病变情况。ppt20-22图片显示的是乳管窥镜的装置 及乳管窥镜下的表现。乳管窥镜技术解决了乳管病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管病变的定性开辟 了一个新的诊断途径；解决了乳管病变的定位问题，使需要手术的绝大局部患者，缩小了手 术围；修改了乳腺疾病局部手术指征，使局部患者防止不必要的手术。乳管窥镜作为一种微 型窥镜将成为乳头溢液病因诊断的首选检查。五病理学诊断：组织病理学检查仍然是乳腺癌确诊的金标准。细针穿刺细胞学检 查是一种平安、简单、微创的检查方法，仅能提供细胞学的诊断，无法区分组织学类型。三、乳腺癌的筛查与诊断流程一乳腺无病症、查体阴性者筛查流程
7、乳腺无病症、查体阴性患者的筛查，分为一般风险妇女的筛查流程、高风险妇女的筛查 流程以及对于这些检查结果的评估和处理。首先看看一般风险和高风险的区分，即风险评估 的问题：但凡具有胸部放疗史，有家族史或遗传倾向，小叶原位癌LCIS/不典型增 生AH，曾有乳腺癌病史，法35岁（5年患浸润性乳腺癌风险法1.7%）的人群都被 认为具有高风险的人群。1 .一般风险妇女的筛查流程：一般风险妇女的筛查首先分为三个年龄段，即20-40岁， 40-60岁和60岁以上的三个人群。对于20岁到40岁的人群，采取每年进展一次正规查 体，或者加超声检查一次，同时进展定期的自我检查；40岁-60岁的人群，每年不光要 进展一
8、次正规的这个查体检查，而且要加做一次乳腺的钼靶片检查，同时对于致密型乳腺可以加做超声检查，同时还要进展自我体检；年龄大于60岁的人群，每年进展一次乳腺的X 线检查，并定期进展自我检查。2 .高风险的妇女筛查流程：首先是25岁以下的人群，每年进展乳腺查体一次，定期 的进展自检；25岁以上35岁以下的人群，每年进展超声检查一次，同时进展乳腺查体12次，定期进展自我检查；年龄大于35岁的人群，每年进展一次乳腺的正规检查， 每年要进展一次钼靶摄片，同时加做一次乳腺的超声检查，对于有家族史的人群，每年要做 一次乳腺的核磁检查作为乳腺查体和钼靶检查的补充，同时考虑风险降低的策略。高风险的筛查人群还包括不典
9、型性增生和小叶原位癌的人群，对于这些人群，应该采取 预防性服用三苯氧胺，或者法乐通进展五年的治疗；对于有乳腺癌病史的这些高风险的人群， 主要采取每3-6月进展一次体格检查，连续进展5年，以后每年1次，检查容包括血常 规的检查、肝功能的检查、肝脏B超、胸片以及骨扫描，可以适中选用PET-CT的检查， 对于受体状态不明，原来为阴性或不过度表达者建议雌激素、孕激素检查和HER-2确实认， 另外还要每年进展一次乳腺的X线摄片检查，服用三苯氧胺，对于有子宫的病人，应该进 展每年一次盆腔的例行检查，对于已经绝经的病人，服用芳香化酶抑制剂或者给予卵巢抑制 剂，同时要监测骨密度，如果发现有局部的复发或全身转移
10、应该进展相应的治疗手段。减低风险治疗：无减低风险治疗意愿的妇女进展常规随访，有减低风险治疗意愿的妇女 那么根据患者的要求进展治疗：对要求减低风险性全乳切除者，行双乳全切术士乳房重建后 常规随访；对要求非外科性减低风险治疗者需先行盆腔检查子宫切除术者可免，然后予 三苯氧胺TAM20mg/d连续服用5年并常规随访。3 .乳腺钼靶、超声检查的评估处理1乳腺钼靶的评估处理：钼靶结果为BI-RADS 1-2级的患者，按照一般的风险筛 查流程进展。钼靶摄片结果为BI-RADS 3级的应该3-6个月进展复查，复查结果如果变为 2级那么就转入一般风险的筛查流程；如果仍为3级继续3-6月复查；如无变化那么降为
11、2级，按一般的风险流程进展筛查，如果有变化建议进展微创活检技术或者开放手术活检。钼靶检查结果为BI-RADS 4级或5级，要进展微创切除活检或者开放手术活检。2乳腺超声的评估处理：对于B超结果为BI-RADS 1级的，按一般风险筛查流程进展。如果B超结果是BI-RADS 2级，对于高风险的人群，进展微创切除活检；对于 一般风险的筛查人群6-12个月进展超声复查。如果乳腺超声结果为BI-RADS 3级，对于 高风险的筛查人群，要进展微创切除的活检；对于一般风险者3-6个月进展超声复查，如 果变为2级那么改为半年到一年进展超声复查，如果没有变化，3-6个月再次复查，假设 无变化可以降为2级，假设有
12、变化那么进展活检。对于乳腺超声结果为BI-RADS 4级到5 级的筛查人群，建议进展微创切除活检或者开放手术活检。二乳腺查体阳性或有病症者的诊断流程1.乳腺肿块的诊断流程1对于具有乳腺肿块，年龄小于30岁的妇女，首先要进展乳腺的钼靶片检查。对于乳腺钼靶片检查结果为BI-RADS 0-2级的：可以加做乳腺超声检查。a. 如果超声结果为BI-RADS 1级，归于一般风险的妇女筛查流程。b. 如果超声结果为BI-RADS 2级，肿块为囊性那么采取细针穿刺细胞学检查，结果为 良性者，每6个月进展临床检查加超声以及每年做一次乳腺的X线检查，如果细针穿刺 结果见到异形性细胞或者恶性细胞，就要进展组织病理学
13、检查。如果超生结果为实性，采取 细针穿刺细胞学或者空芯针穿刺、微创手术切除的方法，取得病理学结果，对于其他的结果 都要采取6-12月进展复查超声。c. 如果超声结果为BI-RADS3级，发现了簇状囊肿，要进展微创活检检查，如果超 声结果为实性或不确定的肿块，建议进展穿刺或者手术活检检查，对于其它结果可以进展 3-6月的超声复查。d. 如果超声结果为BI-RADS 4-5级，建议进展穿刺和手术切除的活检检查。如果乳腺X线检查为BI-RADS 3级：要结合乳腺超声的BI-RADS分级标准，那么 筛查标准和BI-RADS 2级一样。如果乳腺X线检查BI-RADS 4-5级，直接建议进展活检取得病理学
14、资料。2对于年龄小于30岁，发现乳腺肿块的患者应该常规的进展B超检查，根据B 超结果和BI-RADS分级，诊断流程如下：如果超声结果为BI-RADS 1级，归于 一般风险的妇女的筛查流程。如果超声结果为BI-RADS 2级，同时超声结果发现肿块为 单纯的囊肿，进展 细针 穿刺的细胞学检查，如果结果为良性，每6个月进展一次临床查体，每年进展一次超声检 查；如果穿刺结果看见异形性细胞或者恶性细胞那么就要进展手术的活检获得病理学资料。 如果超声结果肿块为 纤维腺瘤，参与筛查的患者年龄小于25岁且肿瘤小于2cm时，可 以进展3-6个月的观察，如果3-6个月之后复查肿块有变化，可以进展手术切除或微创切
15、除活检并进展治疗。如果B超结果为其它，可以6-12个月之进展超声复查。如果超声结果为BI-RADS 3级，发现簇状囊性的肿物，建议进展微创切除活检；如 果肿块为实性的或不确定的肿块，建议进展组织活检，其中包括细针、空芯针、或者是微创 切除、开放手术等手段，对于其它结果，建议进展3-6个月超声复查。超声结果为BI-RADS 4 -5级的，乳腺X线检查之后行细针穿刺细胞学活检或者进展 空芯活检或者进展手术活检。2 .乳腺不对称性增厚的诊断流程乳腺不对称性增厚是指乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域，触诊为“局限 性团块或片状厚腺体，单侧，边界欠清，大小难以测定。不对称腺体增厚/结节为首发 病
16、症的乳腺癌占该病症患者的78%。1乳腺超声和/或乳腺 X线检查，BI-RADS 13级：他莫西芬20mg/d， 或法乐通30mg/d，治疗1月，病症缓解者定期随诊。服他莫西芬或法乐通治疗1月， 无明显缓解或经治疗缓解，近期又出现不对称性腺体增厚/结节或上述药物治疗后原不对 称增厚腺体出现软化，但腺体中仍存在孤立、质地较硬的结节者，要进展组织活检。合并 乳头溢液，尤其是单侧、单孔者，建议先行乳管镜检查，而后根据乳腺导管窥镜检查结果，进展组织活检。有乳腺癌家族史、对侧乳腺癌病史等高危因素，或恐癌情绪严重者，也建 议进展组织活检。假设发现囊性、实性和不确定性肿块，参照乳腺肿块诊断流程同类情况的 活检指引。2乳腺超声和/或乳腺X线检查，BI-RADS 45级： 建议进展活检获得
