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1、精索静脉曲张治疗方式及各种手术对比Lemack 及其同事（1998）提出对提睾肌和引带静脉进行结扎，对精索静脉采用显微外科技术结扎，这被认为是治疗成人静脉曲张所致的男性不育的标准术式。坎贝尔泌尿外科学深圳昆仑泌尿外科医院治疗精索静脉曲张各种术式的比较手术方式开放的腹股沟/腹股 沟下显微镜腹股沟/腹股沟 下腹膜后结扎术腹膜后睾丸动脉保护 技术腹腔镜下精索静脉结 扎术静脉栓塞麻醉方式硬膜外或局部麻醉连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉或腰硬膜外麻醉静脉复合或连续硬膜局麻麻外麻醉体位平卧平卧平卧平卧平卧平卧手术原理传统手术，采用刀片 直接切除，取腹股沟韧带上方两 指平行腹股沟韧带的 切长3-4cm,切开 腹
2、外斜肌，牵开腹内 斜肌和腹横肌，显露 睾丸动脉、淋巴管及 曲张的精索内静脉和 精索外侧支静脉，所 有曲张静脉分别游 离，两端结扎后中间 切断。在手术放大镜下游离 精索并提起并切开提 睾肌筋膜，推开下方 的输精管，保护其上 方的精索内动脉及淋 巴管，游离精索内静 脉的分支并逐一结 扎。可同时处理精索内、 外静脉，提睾肌、输 精管静脉，还可结扎 睾丸引带静脉可保护 精索动脉、神经和淋 巴管减少鞘膜积液及 阴囊水肿取左下腹反麦氏点处 斜切，长3-5cm， 顺纤维方向切开腹外 斜肌腱膜，再钝性分 开腹内斜肌、腹横 肌，切开腹横筋膜。 将腹膜推向内侧，在 腹膜后面找到扩张的 精索静脉，常为1-2 支。游
3、离一小段静 脉，将脉双道结扎， 中间切断，再将两断 端的丝线结扎。自脐至髂前上棘中外 1/3处向外水平切约 3cm， 次切开皮肤、 皮下组织和腹外斜肌 腱膜，钝性分离腹内 斜肌和腹横肌，指导 腹膜。将腹膜推向内 前方，在腰大肌前外 侧缘即可找到精索内 血管束。仔细辨认后 即可分出曲张的精索 内静脉和睾丸动脉。精索内静脉一般为1-3 支，切断后结扎近 端，远端切除3cm后 结扎在内镜监视下腹腔镜 分离，仅结扎精索静 脉采用Seldinger法经 皮股静脉穿刺插管， 将导管置于下腔静脉 内，与L1-2椎体水 平处用4-5FCobra或 二弯导管选择性插管 至双肾静脉。当导管 进入左肾静脉后，将 导
4、管置于肾门处，用 造影剂10T5ml，速 率为3-5ml/s作逆行 造影，以观察下腔静 脉与左肾静脉，根据 造影所示下腔静脉、 左肾静脉和精索静脉 开的形态及彼此的 解剖关系，对导管作 相应的塑形，插管至 精索内静脉内，于近 端放置弹簧钢圈栓塞优势外科医牛必须掌握的 传统手术，目前已日 趋淘汰在手术放大镜、显微 镜放大镜下辨认清 楚，结扎效果非常好腹膜后高位结扎效果 好因输精管不在手术野 中，故无须特别注意 保护。切各缝合1针效果 非常好缝合1针安全性有损伤可能较安全较安全较安全无任何危险无任何危险危险较大手术时间45分钟30分钟30分钟60分钟35分钟60-100分钟美观性所切切较大而多，显
5、微外科手术只需在光滑平整自然协调光滑平整、自然协调光滑平整愈合后多不美观病变血管处开约0.5cm的小即可， 愈合后切并不明显，较美观创伤性创伤较大属于微创手术准确把握准确把握准确把握创伤较大术后复发或 手术失败平均15%1%3%2%11%1%3%10%25%鞘膜积液3%9%小于1%7.2%小于7.2%与开放手术类似无恢复时间7天左右5天左右7天以上周左右周左右手术医生医师/主治医师医师/主治医师主治医师一主任医师主治医师一主任医师主治医师一主任医师主治医师一主任医师手术器械眼科手术器械显微手术器械整形手术器械显微手术器械腹腔镜、气腹机等X光机等手术条件万级层流手术室万级层流手术室万级层流手术室
6、万级层流手术室万级层流手术室X光机室结扎线普通丝线高级锦仑线高级锦仑线高级锦仑线钛夹普通丝线附加值可提供手术后点心 健康处方宣教 术后八心服务提供手术后点心 健康处方宣教术 后八心服务VIP病房按普通病房收费提供手术后点心、牛 奶健康处方宣教术后八心服务提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后八心服务提供手术后点心牛奶 健康处方宣教 术后八心服务VIP病 房按普通病房收费可提供手术后点心 健康处方宣教 术后八心服务延伸电脑上网、观察床休 息提供VIP输液室或病 床休息，电脑上网提供VIP输液室或病 床休息，电脑上网提供VIP输液室或病 床休息，电脑上网提供VIP输液室或病 床休息，电脑上网电脑上
7、网、观察床休 息适合人群普通人群、精子质量 差普通人群、精子质量 差普通人群、精子质量 差普通人群、精子质量 差普通人群、精子质量 差普通人群、精子质量 差满意度h1- 1、 e-r- 基本满意、e-r- 满意舒适、满意舒适、优越、很满意舒适、优越、很满意h1- 1、 e-r- 基本满意推荐指数1 | 精iK一、概念精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂回弯曲称为精索静脉曲张二、诊断根据典型的的症状、体征和多普勒彩超，多可明确诊断。右侧的精索静脉曲张应注意有无同侧的肿瘤压迫精索内静脉三、临床表现 原发性精索静脉曲张如病变轻，多无症状，仅在体检时或不育症检查时发现。症状严重者，可出现患侧阴囊
8、坠胀感，隐痛，多于 劳累或长久站立后加重，平卧休息后症状减轻或消失。如卧位静脉曲张不缓解，则可能是继发性，要查明原因。精索静脉曲张分级I级（轻度）：局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让病人站立憋气，增加腹压，使血液回流受阻，可触及曲张之静 脉。II级（中度）：在正常站立位可触及曲张之静脉，但表面看不到曲张之血管。111（重度）：在阴囊表面可见到蚯蚓状或团状之曲张静脉亚临床型：这类病人在体检时不能发现曲张之静脉，Valsalva试验也为阴性，但经B超，核素扫描，彩超多普勒检查时可发现 轻微的精索静脉曲张，这类病人往往在不育检查时发现。静脉血管一般1.8mm为亚临床型，5mm为临床型
9、。精索静脉曲张的危害 严重的精索静脉曲张可致睾丸萎缩，影响精子生长。精液检查可见精子数量减少，活动度降低，形态不成熟，精子生成障碍主要 发生在初级精母细胞和精子细胞阶段，以患侧较为明显。精索静脉曲张可使睾丸周围温度升高，且由于睾丸缺氧及受到精索静脉反流血液中毒性物质的影响，引起睾丸小而变软。一般病 变侧睾丸较正常侧容积要小。三、治疗无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗 非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有神经衰弱者可托阴囊、冷敷及中药治疗 手术治疗适应症1、精索静脉曲张伴不育者2、重度精索静脉曲张者3、双侧精索静脉曲张者4、轻中度精索静脉曲张伴精液质量异常或症状明显者5、青少年限于重度精索静脉曲张、
10、症状明显者精索静脉曲张传统经典治疗方法 精索静脉结扎术腹股沟腹膜后腹腔镜 精索静脉转流术腹壁下V、腹壁浅V 精索内静脉栓塞术 注入明胶海绵与钢圈栓塞 显微镜下精索曲张静脉结扎术1、精索静脉曲张的相关的解剖睾丸摂劉耐阴部却-斓報臍胱上*需内H内坏/一精敖丹精索内V鯉上蓿索静际iF常牛理摺”前组：精索内V、睾丸、附睾静脉主要是通过精索蔓状静脉丛回流，静脉丛在腹股沟管内合并为2-4条静脉，穿过内环至腹腹后 合成一条，称为精索内静脉。中组：输精管V-膀胱上V-髂内V后组：提睾肌V-腹壁下V-髂外V2、精索静脉曲张与不育的关系 20%的静脉曲张的患者可导致不育WHO的一项超过9000人的研究发现，精索静
11、脉曲张可伴发睾丸体积减少，精液质量下降和间质细胞功能下降精索静脉曲张*少弱、畸形精子症*男性不育主要原因为睾丸、附睾的血液循环障碍1）睾丸温度升高；影响精子的发生和成长2）精索静脉压力增高：睾丸新陈代谢废物郁积，阻碍精子生成3）睾丸组织CO2蓄积：乳酸蓄积，影响精子发生4）毒素物质影响：左肾静脉反流，肾上腺代谢产物进入精索静脉对睾丸生精上皮产生毒性作用。5）抑制内分泌功能：损伤间质细胞，影响睾酮分泌6）睾丸生精细胞凋亡增加*少精子症7）精子中ROS水平升高和线粒体功能减退一弱精子症8）精液中镉含量过高一精子头部肌动蛋白断裂一畸形精子症 传统精索内静脉高位结扎术复发原因1）静脉及交通支的无法解决
12、精索外静脉、睾丸引带阻断2）睾丸“仍生活在有毒环境内3）睾丸动脉容易受损伤显微镜下精索静脉结扎术（外环下） 可同时处理精索内、外静脉，提睾肌、输精管静脉，还可结扎睾丸引带静脉 可保护精索动脉、神经和淋巴管减少鞘膜积液及阴囊水肿 显微精索静脉曲张的手术关键 切口的选择1、切口的选择：外环下切口？腹股沟切口？显微外科手术所见2、精索内、外静脉的分离及处理3、1)2)3)4)5)精索内动脉的判断术中超声定位 术中外敷、外用罂粟碱液 术中首先寻找精索内动脉：博动最明显处 术中保护精索内动脉 术中损伤后处理：局部按压-动脉夹-游离-显微吻合4、精索淋巴管、神经纤维的处理1）精索内淋巴管处理2）精索内神经
13、纤维的处理5、精索内静脉的处理1）第一层浅表静脉； 2）第二层静脉：多伴随精索内动脉（典型表现：呈八字形压迫、包裹精索内动脉）；3）第三层静脉：无明显搏动可集束结扎；6、术前病历的选择1、精索静脉结扎术后部分患者精液质量没有改善2、有无预测指标，避免不必要的手术？3、文献报道，血清抑制素B可以作为预测术后效果的一个指标，可以反映出整个睾丸组织的功能。 结论1、术前血清抑制素B （INH-B）的高低可以预测患者术后精液质量改善的情况：高的往往术后精液质量明显改善，可以考虑积极 手术。低的，可考虑辅助生殖技术治疗。2、显微镜下精索静脉结扎术与传统手术平能有效改善精液质量。对于INH-B水平的改善显微镜手术更优越，提示对与睾丸功能 的保护和改善更为显著，是一种值得推广和应用的手术方式。
