中医病历阑尾炎肠痈

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1、姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床住院号：1793出院记录入院时间：2012年01月10日 出院时间：2012年01月16日 住院6天入院情况：刘XXXX，男，28岁，农民，江西新建县人，因转移性右下腹痛4 天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。患者4天前午饭 后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶 心呕吐，发热，体温达38.3C。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住 院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘饮食 欠佳。查体:T : 38.3C，P : 98 次/分，R：

2、22 次/分，BP： 130/85mmHg,发育正 常，营养良好，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻脉弦数。全身皮肤无黄染及出 血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对 称，无畸形，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软， 右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及,双肾区 及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音,无移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱无畸形、四 肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生理反射正常，病理 反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/

3、L。 B超示：右下腹部6.8X9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为 阑尾脓肿。入院诊断：中医诊断：肠痈西医诊断：急性阑尾炎湿热壅滞诊疗经过：入院后完善相关检查，西医抗炎解痉止痛等对症治疗，药用头孢硫脒、 左氧氟沙星，甲硝唑，盐酸消旋山莨菪碱等；中医以通腑泻热，利湿解毒排脓为 主，方用大黄牡丹汤和红藤煎加减。出院诊断：中医诊断：肠痈西医诊断：急性阑尾炎湿热壅滞出院时情况：患者一般情况良好，右下腹疼痛无明显疼痛，无恶心呕吐，食欲尚 可，二便如常。T : 36.6C，P : 91 次/分，R： 21 次/分，BP： 130/75mmHg，发 育正常，营养良好，表情痛苦，急性病容。舌

4、淡红，苔黄脉平弦。全身皮肤无黄染 及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸 廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率91次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显，肝脾 肋下未触及，双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正 常，脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查：生 理反射正常，病理反射无异常。出院医嘱：1）清淡饮食2）早期外科手术治疗3）门诊随诊上级医师签名：XXXXXX经治医师签名：XXXXX2012年01月16日2012年01月16日0 新建县XXXX

5、XXXX院入院记录姓名：刘XXX 性别:男 年龄:28岁 婚姻：已婚 职业:农民 民族:汉主诉：转移性右下腹痛4天。出生地:江西省新建县入院日期:2012年01月10日9时 记录日期:2012年01月10日10时 发病节气:小寒第三天病史陈述者:本人可靠住址:新建县现病史：患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部， 疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3C。今日来我院就诊。 门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热， 纳呆，小便可，大便秘，饮食欠佳。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史。否认手术、 外伤、输血史。预

6、防接种史不详。过敏史:，否认药物过敏及其他过敏史。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。患者 平素喜食肥甘厚味。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。体格检查T : 38.3C P : 98 次/分 R： 22 次/分BP： 130/85mmHg发育正常，营养良好，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻脉弦数。全身皮肤 无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿 大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第 5肋间隙,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音

7、。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛 性包块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性 浊音，肠鸣音正常，脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神 经系统检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查：血常规：WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/LB超示：右下腹部6.8X9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊 断为阑尾脓肿。初步诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793首次病程记录2012-01-1010:00Am患者刘X

8、XXXX,男，28岁，农民，江西新建人，转移性右下腹痛4天于2012 年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈， 并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.3C。今日来我院就诊。门诊拟以“肠 痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便 可，大便秘，饮食欠佳。查体:T ：38.3C，P ：98次/分，R： 22次/分，BP：130/85mmHg, 发育正常，营养良好，表情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻脉弦数。全身皮肤无黄 染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，

9、胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋 间隙,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包 块，肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音， 肠鸣音正常，脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统 检查：生理反射正常，病理反射无异常。辅助检查:血常规：WBC:17.9*109/L HGB:105g/L PLT:146*109/LB超示：右下腹部6.8X9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。诊 断为阑尾脓肿。辨病辨

10、证依据：中医辨病依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可， 大便秘等，中医诊断为：肠痈。中医辩证依据：根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可， 大便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等，辩为：湿热壅滞证。病因病机分析：暴饮暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，以致脾胃受损，导 致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀， 积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便 秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等均为湿热壅滞之象。中医病证鉴别：肠痈是指发生在肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。腹 痛是指胃脘一下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病

11、证。肠痈初起虽有上腹 部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若 病情发展则右下腹疼加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴 别。西医诊断依据：（1）转移性右下腹痛4天。（2）查体：右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793 实验室检查：血常规：WBC:17.9*109/L。B超示：右下腹部6.8X9.0cm不均匀杂 乱的低回声包块，后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。西医鉴别诊断：本病需与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。胃十二指肠溃疡穿孔溢液可 沿升结肠旁流至右下腹，很试急

12、性阑尾炎的转移痛。但患者既往有消化性溃疡病 史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛 可资鉴别。诊断：中医诊断：肠痈湿热壅滞 西医诊断：急性阑尾炎治则治法：通腑泻热，利湿解毒排脓方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减 大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝冲兑6g红藤30g连翘15g 紫花地丁 15g乳香6g没药6g生意苡30g败酱草15g白花蛇舌草30gX3剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。西医治疗：(1) 一般治疗：清淡饮食，忌辛辣油腻。(2) 方药：1) 0.9% NS250ml加入头孢硫脒3.0g静脉点滴，每日一次。2) 5% GS250ml加入盐酸山莨菪碱10m

13、g及维生素C针3.0g静脉 点滴，每日一次。3) 甲硝唑针200ml静脉点滴，每日一次。4) 左氧氟沙星针0.4g静脉点滴，每日一次。辨证调护：(1) 饮食宜清淡。(2) 诊断明确后应早期外科手术治疗。XXXXX 2012-01-1109:00AmXXXXXX主治医师查房记录患者仍感觉右下腹疼痛，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T : 38.0C，P : 95次/分，R： 22次/分，BP： 135/80mmHg，发育正常，营养良好，表 情痛苦，急性病容。舌红，苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴 结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，

14、双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝 脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音,肠鸣音 正常，脊柱无畸形、四肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查： 生理反射正常，病理反射无异常。XXXXX主治医师查房后指出：根据症状、体征 姓名：刘XXXX 性别：男 年龄：28岁 科别：中医科 床号：15床 住院号：1793 及辅助检查，同意目前诊断为：中医诊断：肠痈湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾 炎，余治疗同上暂且不变。XXXXX 2012-01-1209:00

15、AmXXXXXX主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。 查体：T : 37.6C，P : 93 次/分，R： 22 次/分，BP： 135/80mmHg，发育正常， 营养良好，表情痛苦。舌红，苔黄腻脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴 结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝 脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音，无移动性浊音,肠鸣音 正常，脊柱无畸形、四

16、肢无水肿，活动自如，肛门及生殖器未查。神经系统检查： 生理反射正常，病理反射无异常。金玉田主治医师查房后指出：该患者诊断为： 中医诊断：肠痈 湿热壅滞；西医诊断：急性阑尾炎，余治疗同上暂且不变。XXXXXX 2012-01-1309:00AmXXXXXX主治医师查房记录患者感觉右下腹疼痛有所缓解，仍恶心，无呕吐，纳呆，小便可，大便秘。 查体：T : 37.4C，P : 94 次/分，R： 22 次/分，BP： 130/80mmHg，发育正常， 营养良好，表情痛苦。舌红，苔黄腻脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴 结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形， 双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊