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1、入 院 记 录 胃炎炎症# 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月现病史：患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节，自购红花油及跌打丸等药，服药后疼痛减轻，过了约十余日，发现该膝关节肿胀积液，走路时感觉疼痛，今日来我院就诊，门诊以“关节积液”收入院，入院以来，患者精神不好，饮食少，睡眠较好，二便正常。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8 呼吸：
2、26次/分 脉搏：80次/分 血压：110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血。颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音
3、清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生
4、殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。 最后诊断 初步诊断1、膝关节创伤性滑囊炎 1、膝关节创伤性滑囊炎 医师签名： 医师签名： 病程记录首次病程记录患者 ， 性， 岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。一、 本病历特点 1、 年 性，既往体健。 2、主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。 3、查体：体温36.8 呼吸26次/分 脉搏80次/分 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精
5、神疲乏，在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛，余未见明显异常。二、 初步诊断：膝关节创伤性滑囊炎诊断依据:1）、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。2）、在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，以手触诊，该处松软，有囊性感，关节积液约20 ml左右，右膝关节活动时感觉疼痛三、诊断鉴别：1、结核性滑囊炎 可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于附近骨结核病灶，常发生于股骨大粗隆，起病缓慢，可逐渐出现肿块与疼痛，穿刺液为脓性或干酪样物，结核菌培养或动物接种呈阳性反应。 2、类风湿性滑囊炎 常发生于足跟部，多伴有其他类风湿关节炎改变。四、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食3、抽取关节积液 4、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
